تركیب كردن آموزش روانی در كار بالینی و كلینیكی درمان اختلال دو قطبی

یكی از بزرگترین مشكلات پزشكی مبتنی بر شواهد، فاصله ای است كه اغلب رویكرد آزمایش شده را از رویكردهای مناسب جدا می كند.

اغلب آزمایش های بالینی یك دارو به دلیل اینكه این آزمایش ها دارای سوگیری در نمونه می باشند (شامل بیمارانی می شود كه همكاری كرده اند، فراوانی ویزیت ها افزایش یافته و غیره) می تواند مورد انتقاد قرار گیرد.

سوگیری كه از تعمیم پذیری احتمالی نتایج جلوگیری می كند.

هر چند كه مشروعیت این قبیل انتقادها می بایست شناسایی و مشخص شود، آزمایشهای بالینی تصادفی، تنها شیوه ای هستند كه اثربخشی یك درمان ویژه و اختصاصی را نشان می دهند .

در واقع مطالعات طبیعی و سری هاز باز در تعیین كارآیی و قابل اجرا بودن یك درمان سودمند می باشند، اما در مورد مؤثر بودن آن نه با این وجود تركیبی سلسله وار و منظم از این دو استراتژی تنها راهی است كه یك ارزیابی كلی از سودمندی هر درمان را تهیه می كند:

اول یك مطالعه كنترل شده تصادفی اجرا شود اگر نتایج مثبت بود بعد از آن سریهای باز به طور شگفت انگیزی راه پیروی شده در حوزه آموزش روانی در اختلال دوقطبی برعكس شده در طی سالهای 1970 و 1980 و در شروع سال 1990 تعداد بیشمار و زیادی از مقالات سریهای باز وجود داشت كه اجرای آن به دلیل مشكلات روش شناختی به تأخیر می افتاد، هدف آنها تعیین مناسب بودن یك برنامه ویژه بود.

در اواخر سال های 1990 و شروع این قرن بود كه اولین مطالعه كنترل شده در مورد مؤثر بودن این درمان انتشار یافت (پری و همكاران ، 1999؛ كلم و همكاران، 2003).

این مطالعات به نحوی بود كه عقل سلیم آنها را تأیید می كرد. اینكه ارتباط نزدیكی بین آگاهی و دانش یك بیمار در مورد بیماری اش و بهبود در سیر بیماری او وجود دارد یك اصل بدیهی و كارا در اختلالات روانپزشكی و سایر اختلالات طبی است.

به عنوان نمونه برای یك بیمار دیابتی ضروری است تا در یك كارگاه آموزش روانی در مورد بیماری اش شركت كند و برای آنها توضیح داده شودكه چه رژیم غذایی و عادتهای رفتاری داشته باشند، چگونه سطح قند خون خود را چك كنند و چگونه به خود انسولین بزنند. همین شیوه در مورد برخی بیماریهای قلبی عروقی و آسم هم به كار برده می شود.

در بیماران اختلال دوقطبی، كه یك بیماری است كه هم از نظر بالینی و هم از نقطه نظر مفهومی و هم از نظر درمان آینده آن پیچیده است، به نظر می رسد كه برای یك بیمار كه تازه تشخیص داده شده غیر ممكن باشد تا قادر به فراگیری دانش لازم در مورد اختلالشان باشد و بتوانند اختلال را كنترل كنند.

با این وجود خیلی ضروری است كه آموزش روانی را در الگوریتم درمانی بیماران دوقطبی قرار دهیم. یك برنامه آموزش روانی ضروری است كه در داخل یك بافت و زمینه سلامت عمومی اجرا شود. به هر حال محدودیت زمانی باعث شده كه ارتباط غنی دكتر و بیمار تبدیل به یك ارتباط و ملاقات مختصر بین نویسنده نسخه و مصرف كننده داروهای روانگردان شده، بدون هیچ زمانی برای مؤلفه های آموزشی، یك گروه آموزش روانی هم مؤثر و هم مقرون به صرفه است. روشی است به عنوان مكمل درمانهای دارویی و آماده كردن بیماران با دانش های ضروری برای كنترل اختلالشان، اما بیشتر از هر چیز آموزش روانی شامل نگرش پزشك به سمت بیمار است نگرشی كه مستلزم آموزش دادن به بیماران در مورد اختلالشان و آگاهی دادن در مورد داروها و همچنین كنترل كردن علایم باشد.

برنامه ای كه این كتاب ارائه می كنند (جدول 2) یك برنامه بلند مدت و جامع است كه توسط متخصصان با صلاحیت طراحی شده است. ما می دانیم كه محدودیتهای منطقی و متنوعی وجود دارد، از نبودن اتاق مناسب برای درمان تا نبودن روانشناس تربیت شده و مشكلات موجود در همكاری بیماران با كار گروهی این مشكلات باعث شده كه ما نتوانیم این برنامه جامع را با یك كار بالینی تركیب كنیم. با این وجود، امكان پذیر است كه از برنامه آموزش روانی كاهش یافته استفاده كنیم. گرچه می بایست نشان دهیم كه این برنامه كاهش یافته هم می تواند به اندازه برنامه 21 جلسه ای مؤثر است.

جدول 3، برنامه كاهش یافته ای را كه به صورت تجربی و آزمایشی در بارسلونا به كار گرفته می شود نشان می دهد. برنامه درمانی 6 ماهه به صورت مناسبی آزمایش شده، اما برنامه آموزش روانی كوتاه شده هنوز آزمایش نشده كار با برنامه بلند مدت 6 ماهه بالقوه دارای مضرات و منافعی است در بین مضرات آن می توانیم از موارد زیر نام ببریم: 1. به طور قابل پیش بینی، یك برنامه گروهی طولانی مدت دارای تعداد بیشتری dropout می باشد (یعنی بیماران قبل از اینكه جلسات و برنامه درمانی تمام شود شركت در جلسات را متوقف می كنند) به همین دلیل آنها از شركت در این جلسات نفع زیادی نمی برند.

مطالعات نشان می دهد كه این خروج ها در حدود 25 درصد است. این درصد شبیه به نرخ خروج ها در دیگر درمانهای روان شناختی كوتاه مدت است. 2. هزینه اقتصادی كه درمان 6 ماهه دارد بیشتر است. اما این هزینه را می توان به سادگی جبران كرد اگر به این نكته توجه كنیم كه تعداد بستری شدن ها و عود بیماری با این درمان كاهش می یابد. اما منابع و سودمندی های زیادی با برنامه های طولانی مدت وجود دارد كه عبارتند از:

1- محتوا:

برنامه 6 ماهه به ما اجازه می دهد كه به بسیاری از موضوعات مورد علاقه برسیم بدون اینكه موضوعات مرتبط نادیده گرفته شوند اتفاقی كه اغلب در گروه های كوتاه رخ می دهد.

2- شركت كنندگان:

برنامه 6 ماهه اجازه شركت تعدادی بیشتر از بیماران را می دهد كه این در یادگیری محتوا كمك می كند، پویایی گروه و همكاری با برنامه آموزش روانی افزایش یافته و احتمال كاهش ننگ و داغ و احساس گوشه گیری را كاهش می دهد.

3- انسجام گروهی:

21 هفته ارتباط به گروه اجازه می دهد كه به صورت محكم تری با هم پیوستگی و انسجام داشته باشند. در این بین بیماران حس اعتماد كافی خواهند داشت تا سؤالات را بپرسند و اظهار نظر كنند كه ممكن است در موارد دیگر این كار را نكنند. واقعیت ساده آن است كه شناخت سایر افراد كه آنها هم از اختلال دوقطبی رنج می برند و قادرند تا تجارب خود را برای 6 ماه تقسیم كنند اغلب بسیار مثبت است و منجر به پیروزی بر گوشه گیری و داغ های اجتماعی می شود كه بیماران دوقطبی اغلب از آن رنج می برند.

این داغ ها در جملاتی از این قبیل خود را نشان می دهد "من واقعاً عجیب و غریبم"، "هیچ كس مثل من از این بیماری رنج نمی برد" ، "هیچ كس نمی تواند چیزی را كه من تحمل می كنم بفهمد".

4- الگو برداری:

ارتباط فراوان با سایر اعضاء گروه باعث تسهیل در الگوبرداری می شود آنها از خطاهای هم یاد می گیرند و به ایجاد یك خزانه رفتاری صحیح و سالم در بین اعضاء گروه كمك می كنند. در یك گروه با برنامه كوتاه مدت برای بیماران مشكل است تا به این سطح برسند كه بتوانند از یكدیگر یاد بگیرند. در طی یك برنامه 6 ماهه قبل از پایان گروه، اغلب این اتفاق رخ می دهد كه برخی بیماران یك عود را تجربه می كنند.

این عود به دیگر اعضاء گروه اجازه می دهد كه از خطاهای دیگران یاد بگیرند (مثل بیمارانی كه در جلسات می گویند و آنها می خواسته اند مصرف دارو را قطع كنند و بعد از دو هفته دچار عود بیماری شده آند یا بیمارانی كه با غرور در مورد مصرف مواد سمی صحبت می كنند و غیره). مشخص است كه این قبیل الگوبرداریها از قبل برنامه ریزی نشده زیرا این مخالف با اخلاق حرفه ای است اما بوجود آمدن آن دارای سودمندیهای عملی بسیاری است.

5- گروه بندی:

یكی از بهترین پیش بینی كننده های پیش آگهی خوب برای اختلال دوقطبی بدون شك سیر فوری و قبلی آن است. سیر بالینی بیمار در یك سال اخیر به ما كمك می كند تا سیر بیماری را در طی سال آینده پیش بینی كنیم. مشكل است كه ما تنها در عرض 6 ماه بیماری را كه تاریخچه كلینیكی از دوره های پیوسته قبلی را داشته با ثبات كنیم. از طرف دیگر مدت زمان بیشتری كه فرد در حالت تعادل قرار می گیرد احتمال عود آنها را كمتر می كند، هرچند كه این احتمال صفر نخواهد بود. بنابراین یك برنامه بلند مدت آموزش روانی كه همراه با همكاری درمانی و دارویی خوب باشد بر روی علایم كنترل مناسبی را ایجاد می كند. عادتها را تنظیم كرده و حداقل در طی 6 ماه تا زمانی كه درمان تمام شود باعث دوری فرد از مصرف مواد سمی می شود و باعث می شود كه بسیاری از بیماران در طی این دوره در حالت متعادل قرار گیرند حتی اگر این به خاطر ویزیت های فراوان باشد. به طور خلاصه درمان آموزش روانی بلند مدت تأثیر بسیاری بر سازگاری بیماران دارد و احتمال اینكه این بیماران را برای حداقل 6 ماه در حالت متعادل قرار دهد بیشتر خواهد بود كه این بر سیر بیماری آنها حداقل برای 6 ماه اثر مثبتی خواهد گذاشت.

هر چند كه می دانیم نیاز منطقی برای كاهش در تعداد جلسات وجود دارد اما هنوز اعتقاد داریم كه اثرپذیری برنامه های طولانی مدت بیشتر است اگرچه هزینه اقتصادی وی بیشتری دارد اما سودمندیهای آن هم بیشتر است. اغلب پرسیده می شود كه چرا آموزش روانی را در گروه و به شكل گروهی اجرا می كنیم؟

پاسخ بسیار ساده است به دلیل اینكه سودمندی آن بیشتر از ضرر آن می باشد. تنها عیبی كه می توانیم در مورد مشكل گروهی ذكر كنیم نبودن رازداری است. اما این موضوعی است كه اكثر بیماران نمی توانند به آن به عنوان یك عیب و نقص نگاه كنند زیر بقیه افراد هم دارای همان اختلال می باشند. با این وجود سودمندی كار با گروه شامل موارد زیر است:

1- امكان الگو برداری را می دهد

2- حمایت از بیماران را در میان خودشان تسهیل می كند

3- ننگ و داغ را كاهش می دهد

4- آگاهی در مورد اختلال را تسهیل می كند

5- شبكه اجتماعی بیماران را افزایش می دهد

6- كارآیی آن بیشتر است (اقتصادی تر است).

جدول 2- جلسات برنامه آموزش روانی بارسلونا برای اختلالات دوقطبی

جلسه 1.

مقدمه و معرفی:

جلسه 2:

ارائه و بیان قواعد گروه بخش

1. آگاهی از اختلال جلسه

2. اختلال دوقطبی چیست؟

جلسه 3.

علت ها و فاكتورهای ماشه چكان

جلسه 4.

علایم

1: مانیا و هیپومانیا

جلسه 5. علایم II: افسردگی و دوره های مختلط

جلسه6. رشد و پیش آگهی بخش 2. تبعیت دارویی

جلسه 7. درمان I: تثبیت كننده های خلق

جلسه 8. درمان II : داروهای ضد مانیا

جلسه 9. درمان III: ضد افسردگی ها

جلسه 10. سطح پلاسمای تثبیت كننده های خلق : لیتیوم، كاربامازپین و والپروات

جلسه 11. حاملگی و بیماری های ژنتیكی

جلسه 12: درمانهای دراویی روانی در مقابل درمانهای جایگزین

جلسه 13: خطرات مرتبط با قطع درمان بخش 3. اجتناب از سوء مصرف مواد

جلسه 14. سوء مصرف مواد روانگردان: خطرات آن در اختلال دوقطبی بخش 4. شناسایی زودرس اپیزودهای جدید

جلسه 15. شناسایی زودرس اپیزودهای مانیا و هیپومانیا

جلسه 16. شناسایی زودرس اپیزودهای افسردگی و مختلط

جلسه 17. وقتی كه یك اپیزود جدید شناسایی شد چه كار می كنید؟ بخش 5. تنظیم عادتها و كنترل استرس

جلسه 18. تنظیم مهارتها جلسه 19. تكنیك های كنترل استرس

جلسه 20. استراتژی های حل مسأله

جلسه 21. جلسه نهایی

جدول 3. جلسات برای نسخه كاهش یافته برنامه آموزش روانی برای بیماران دوقطبی

جلسه 1. مفاهیم و علت ها

جلسه 2. علایمI: مانیا و هیپومانیا

جلسه 3. علایمII: افسردگی و حالتهای مختلط

جلسه 4. رشد و پیش آگهی

جلسه 5. تثبیت كننده های خلق

جلسه 6. داروهای ضد مانیا و ضد افسردگی

جلسه 7. یادگیری كشف و شناسایی اپیزودها

جلسه 8. وقتی كه اختلال شروع می شود چه كار كنیم