چه موقع آموزش روانی را شروع و معرفی می كنیم؟ معرفی یك درمان روانشناختی، می تواند نشانگر پیشرفت زیاد در درمان بیماران بوده و یا می تواند نشان دهنده شكستی چشمگیر با پیامدهای تأسف بار باشد.
به ویژه اگر اولین باری باشد كه سعی در اجرای آن برنامه می كنیم. به همین شیوه دلیل همكاری دارویی ضعیف بوسیله بیماران دوقطبی و اسكیزوفرنیا را می توان شرح داد، برخی بیماران تجربه ناخوشایندی از عوارض جانبی داروهایی كه برای اولین بار به عنوان داروهای ضد جنون می گیرند می تواند باعث همكاری ضعیف آنها شود.
برای مثال اولین برخور و ارتباط یك بیمار درمان روانشناختی در تشریح و توصیف پاسخ های بعدی به درمان می تواند بسیار ضروری باشد. ما اگر قصد نداریم تا در مورد راز و اثرگذاری دست دادن با بیماران و نگاه كردن به چشم های آنها صحبت كنیم.
منطقی است كه برنامه آموزش روانی را با بیماران كه در حالت متعادل هستند شروع كنیم، یك بیمار مانیك نمی بایست وارد گروه آموزش روانی شود اول به این دلیل كه تغییرات رفتاری عجیب و غریب در مانیا می تواند باعث مشكلات جدی و پیوستگی گروه گردد.
در مورد مانیک
به علاوه حواسپرتی tachpsychia و سایر تغییرات شناختی بیمار مانیك باعث می شود كه بیمار از این درمان نفعی نبرد. منظور آن نیست كه برخی مفاهیم آموزش روانی در زمان بستری بودن پیامدهای مثبتی ندارد. این آموزش در حال حاضر در یك موقعیت رودررو با بیشتر بیماران انجام می شود: اما ما معتقدیم در یك موقعیت ساختارمند و به صورت بلند مدت نمی تواند با یك بیمار مانیك به كار برده شود. علاوه بر این بیمار ممكن است برخورد و ارتباط با یك روانشناس را به عنوان تجربه ای نامناسب دریافت كند زبرا حداقل یكی از دو طرف مشكلات رفتاری و شناختی شدیدی دارد كه بعداً نمی تواند آن را به یادآورد كه همین تجربه ناخوشایند باعث می شود كه آنها حتی زمانی هم كه در حالت متعادل هستند نتواند وارد گروه آموزش روانی شوند.
اگر بیماران زمانیكه در حالت متعادل هستند به گروه ملحق شوند و سپس در طی دوره آموزش روانی در گروه، مانیك شوند ما می توانیم آنها را از گروه خارج كرده و به آنها فرصت دهیم تا مجدداً زمانی كه بهبودی یافتند و ثبات خلقی پیدا كردند در گروه شركت كنند. تجربه به ما نشان می دهد كه هر چند این تجربه ناخواستنی است اما وقتی رخ می دهد و یك بیمار در طی گروه مانیك می شود، بقیه بیماران در ارتباط با مانیا مطالب بیشتری را یاد می گیرند. به عنوان مثال بیماران تغییرات عجیب و غریب در رفتار مانیا را به شكل عملی می بینند، رفتاری كه به سادگی توسط دیگران به عنوان رفتار پاتولوژیك درك می شود اما خود بیمار آن را به شكل پاتولوژیك درك نمی كند.
بیماران یاد می گیرند كه بیقراری و تحریك پذیری یك ویژگی شخصیتی در مانیا نیست و متوجه می شوند كه بیمار در طی دوره مانیا دست خوش تغییرات شدیدی می شود و بیماران متوجه می شوند كه رفتارهایی كه در زمان بیماری از آنها سر می زند و خودشان به آن به عنوان یك پاتولوژی نگاه نمی كنند توسط دیگران به عنوان یك تجربه كاملاً ناسالم نگریسته می شود.
یكی از بیماران ما كه او را H می نامیم، بعد از چندین هفته غیبت از گروه با ظاهری ژولیده و نامرتب و آشكارا عصبی به گروه آمد، وقتیكه ما خواستیم جلسه را شروع كنیم و از شركت كنندگان خواستیم تا در مورد هر چیزی كه به نظرشان مناسب و مرتبط با اختلالشان است صحبت كنند. او ناگهان حرف های درمانگر را قطع كرد و بعد از مقداری صحبت های گنگ و مبهم كه نشان می داد مریض است، او قصد داشت تا به سایرین آموزش دهد كه چگونه او بدون گرفتن دارو بیماریش بهبود یافته است.
درمانگر به H اجازه داد به مدت 5 تا 10 دقیقه صحبت كند، زیرا درمانگر فكر می كرد كه اگر مانع صحبت H شودنتیجه اش خشونت است و از طرف دیگر، علایم H این امكان را به ما می داد تا در مورد علایم مانیا بدون هیچ مشكلی برای سایر بیماران توضیح دهیم زیرا H به عنوان یك مدل معتبر از مانیا رفتار می كرد و می توانست برای سایر اعضاء گروه بسیار سودمند باشد. بعد از گذشت زمان، درمانگر محترمانه صحبت های H را قطع كرد و از گروه خواست تا در مورد او فیدبك بدهند. همه اعضاء گروه از جملاتی نظیر این استفاده می كردند "شما تا اندازه ای سرخوش هستید" و من هم چیزهایی شبیه به این را تجربه كرده ام كه پایان ناخوشایندی داشته است یا من فكر می كنم شما مریض هستید همانگونه كه انتظار می رفت، H واكنش خیلی خوبی به این اظهار نظرها نداشت، او بقیه اعضاء گروه را سرزنش كرد.
یكی از درمانگران او را متقاعد كرد كه به صورت جداگانه و فردی با او صحبت كند زیرا بنظر می رسید كه شاید سایر اعضاء گروه او را نمی فهمند. روانپزشك تصمیم گرفت كه H را به دلیل مانیا همراه با علایم سایكوتیك بستری كند و گروه هم متوجه شد كه بستری شدن به عنوان آخرین مرحله به دلیل پیشرفت مانیای او است. هیچ كدام از اعضاء گروه واكنشی همراه با خشونت نسبت به H نداشت حتی زمانیكه او به آنها بی احترامی می كرد، در مقابل بقیه اعضاء گروه به او واكنش مثبت نشان می دادند و می دانستند كه برای او یك دوره مانیا رخ داده است، بعد از بستری شدن H تعدادی از آنها در دوران بستری از او عیادت كردند.
در مورد هیپومانیا:
در اصل ما پیشنهاد نمی كنیم كه گروه شامل بیمار هپیومانیك باشد، بذله گویی، حواسپرتی و بحث كردن این بیماران معمولاً كمكی به استحكام گروه نمی كند. از ویژگی های هیپومانیا بی ثباتی است و اغلب مقدمه یك اپیزود كامل مانیا هستند. اما در مورد بیمارانی كه خلق متعادل دارند و در طی برنامه گروهی هیپومانیك می شون ما می توانیم انعطاف پذیری بیشتری داشته باشیم .
به دلیل اینكه بیشتر بیماران می توانند به واسطه مسایلی كه در گروه یاد گرفته اند خود را كنترل و محدود كنند و گروه می تواند از جنبه های پاتولوژیك این وضعیت استفاده ببرد. اكثر بیمارانی كه ما تا كنون داشته این از اینكه توسط دیگران مورد مشاهده قرار گیرند نگرانی نداشته اند. این حتی غیر معمول نیست كه ما به بیماران مانیك هم اجازه دهیم تا گروه را ادامه دهند به شرطی كه رفتارشان بسیار مخرب نباشد.
این بیماران می توانند به عنوان یك مدل برای دیگران عمل كنند. بطور كلی نمی شود كه بیمار كه دارای فازها و دوره های مختلط است در گروه بگذاریم، زیرا این بیماران همیشه از آمدن به گروه اجتناب می كند، در حقیقت، علایم غالب در بیشتر دوره های مختلط (تحریك پذیری، اضطراب، افكار منفی و tochypsychiatry باعث می شود كه هماهنگی و سازگاری را در گروه از بین ببرد. كنترل افسردگی و یا شناختهای منفی كه این شناختهای منفی در بین برخی بیماران كه در حال حاضر خلق متعادل هم دارند ظاهر می شود.
در طی جلسات گروه آموزش روانی كنترل این شناخت ها سخت می شود زیرا از داشتن بیمارانی كه با این قبیل شناخت ها همدردی می كنند باید اجتناب كرد. به خصوص افرادی كه این اختلال را دارند ("ما یك بازنده كامل هستیم"، "بهتر است ما بمیریم"، "ما نمی توانیم هر كاری را خوب انجام دهیم") اگر این وضعیت رخ دهد، درمانگری بایست به عنوان یك یاور با بخش خوشبینانه گروه عمل نماید، مواجه كردن افكار بیمار با نتایج خوشبینانه می تواند اثرات و پی آمدهای مثبتی بوجود آورد.
از طرف دیگر وقتی كه ما آشكارا بیماران را حمایت می كنیم بخصوص زمانیكه بدبینی مقاومی دارند و از اینكه آنها زندانی ترس های خود شوند و یا شروع به این می كنند تا عقاید منفی را در سر بپرورانند جلوگیری كنیم می تواند نتایج خوبی داشته باشد. بیماران به شدت افسرده هم نمی بایست در گروه آموزش روانی باشند به دلایل تغییرات شناختی كه این بیماران در فاز افسردگی دارند (آز قبیل كندی و مشكلات در توجه و حافظه) آنها نمی توانند از گروه نفع كافی ببرند. بیمار افسرده (به شدت افسرده) بخش های منفی از اطلاعات را كه در گروه توسط درمانگر ارائه می شود بیشتر می گیرد و همین موجب ناامیدی او خواهد شد.
اگر بیماری در گروه آموزش روانی ناگهان وارد یك دوره افسردگی اساسی شود، پیشنهاد می كنیم تا او از گروه خارج شده و به او پیشنهاد می كنیم تا حتی الامكان به صورت انفرادی با یك روانشناس كار كرده و بعد از كنترل شدن افكار و احساسهایش مجدداً در گروه آموزش روانی شركت كند. چگونه علایم سایكوتیك را در گروه كنترل كنیم؟ در اصل وجود علایم سایكوتیك در بیمار باعث محرومیت او از حضور در گروه می شود، تحت هیچ شرایطی ما نمی بایست رویكردهای شناختی را در مورد این بیماران به كار ببریم.
استراتژی های شناختی برای این بیماران سودمند نیست و هیچ كدام از مطالعات كنترل شده مؤثر بودن آن را نشان نداده است و اگر این رویكرد در گروه اجرا شود كل گروه از این رویكرد تجارب منفی خواهند داشت. رویكرد پیشنهادی آن است كه یكی از كمك درمانگران بیماری سایكوتیك را همراهی كند تا او از جلسه خارج شده اگر هیچ كدام از كمك درمانگران روانپزشك نباشند، می بایست فوراً با یك روانپزشك تماس گرفته شود و اگر ضرورت داشته باشد نسخه دارویی جدید و یا تغییر دارو انجام گیرد و همان زمان لازم است بعد از كنار گذاشتن بیمار از گروه برای اینكه علایم هذیانی بیمار باعث نگرانی اعضاء گروه نشود گروه علایم سایكوتیك را بررسی كرده و در مورد آن بحث كنیم.
ابعاد رسمی و منظم برنامه آموزش روانی :
تعداد و نوع بیماران:
تعداد ایده آل افراد در گروه آموزش روانی بین 8 تا 12 بیمار است احتمال اینكه با كمتر از 8 بیمار هم گروه تشكیل داد و جود دارد اما در این صورت ارزش كمك و مشاركت بیماران كاهش یافته و فرصت تعامل بیماران با هم كاهش می یابد. ایجاد گروه با بیش از 12 بیمار هم برای د رمانگران و هم برای بیماران ناراحت كننده است. به این خاطر كه بیماران فكر می كنند كه درمانگران توجه كافی به آنها ندارد و یا اینكه به دلیل محدودیت زمانی آنها وقت كافی برای مشاركت و بحث در گروه را ندارند.
تعداد زیاد بیماران در گروه از چسبندگی و احساس تعلق داشتن به گروه توسط بیماران كم می كند. از آنجایی كه نرخ خروج بیماران از گروه حدود 25 درصد است مناسب است گروه را با 15 یا 16 بیمار شروع كنیم، همانگونه كه ما در مطالعه گروهی مقدماتی و در آزمایشهای بالینی انجام داده آیم درصد ترك بیماران بیش از 25 درصد خواهد بود، زیرا بیماران نمی خواهند به گروه كمتر از 8 شركت كننده بپیوندند در این صورت ما گروهی خواهیم داشت كه ممكن است تنها چهار عضو داشته باشد.
هر چند كه تا این زمان ما نتوانسته آیم فاكتورهایی كه ترك گروه را پیش بینی می كنند به خوبی پیدا كنیم اما بیمارانی كه اختلالات شخصیت یا مشكل سوء مصرف مواد دارند همكاری كننده های خوبی نیستند، همانگونه كه این افراد در هر نوع درمان روانشناختی و دارویی دیگر هم همكاری خوبی ندارند. تلاش ما این است كه در گروه تعادلی از نظر جنسیت و سن برقرار كنیم. عقیده این است كه گروه می بایست به اندازه كافی همگن باشد تا احساس تعلق بوجود آورد اما به اندازه كافی هم ناهمگن باشد تا برای بسیاری از بیماران جوان ارزشهایی را تولید كند.
بیماران جوان شخصی را می بینند كه همان اختلال مشابه آنها را دارد اما زندگی اش خوب است (كلماتی كه یك بیمار جوان در مورد بیمار مسن تر می گوید)، بیماران مسن تر در كل نقش یك آدم با سابقه را می پذیرند و واكنش آن را در بیماران جوانتر می بینند. ما یك محدودیت سنی را در گروه اجرا می كنیم حداقل 18 سال سن و یك محدودیت در مورد سن بالای 55 سال داریم. بیماران بالاتر از 55 سال می توانند در گروه آموزش روانی سالمندان كه این گروه كوتاهتر از شكل استاندارد آن است شركت كنند. این برنامه مخصوصاً سالمندان است بیشتر متمركز است بر برخی جنبه هایی كه موجب نگرانی در این گروه سنی است (تعامل های روان دارویی با توجه به بیماریهای پزشكی این گروه و اختلالات شناختی آنها) مواردی كه ما اغلب نادیده بگیریم.
ما هیچگونه تمایزی بین بیماران با اختلال دوقطبی نوع I و نوع II نمی گذاریم اما از اول تفاوت بین این دو گروه را توضیح می دهیم. برای مقاصد تحقیقی، جالب خواهد بود كه ما بتوانیم برنامه آموزشی روانی را اجرا كنیم كه تأثیرات یكسان بر روی انواع مختلف یك اختلال داشته باشد. ارتباط دوستانه بین شركت كنندگان در گروه بوجود می آید و لازم نیست ما آن را تشویق كرده یا جلو آن را بگیریم، برخی از گروه ها یك سری عادتهایی را بدست می آورند مثلاً نیم ساعت قبل از تشكیل جلسه و یا بعد از گروه با هم قهوه می خورند در این مدت آزادانه در مورد اختلال خود صحبت می كنند.
بر طبق گفته یكی از بیماران، زمان قهوه خوردن، زمانی است كه ما واقعاً درمان را می بینیم و چیزهای زیاد از آنجا بیرون می آید. برخی افراد هم جلسات شام را ترتیب می دهند. اگر چه این جزء برنامه ما نیست، اما كاملاً قابل فهم است زیرا شبكه ارتباطات اجتماعی بسیاری از بیماران دوقطبی به دلیل اختلال آنها كاهش یافته است. غیر معمول نیست كه برخی اعضاء شروع به ارتباط عاشقانه و جنسی با هم كنند زیرا شبكه ارتباطات اجتماعی در این بیماران محدود است، ما باید تأكید كنیم كه این وضعیت در مورد هر بیماری ممكن است رخ دهد و بیشتر این را بعد از خاتمه جلسات می بینیم. به هر حال این نوع ارتباطات نمی بایست به هر شكلی در عملكرد گروه مداخله نماید.
تنها مشكل مرتبط كه ما در طی 10 سال تجربه در كار با گروه داشتیم، ارتباط یك بیمار دوقطبی با یك اختلال شخصیت مرزی كه یك اریترومانیا را بوجود آورد كه موجب مداخله در برنامه آموزش روانی شد. در این مورد ما بیمار را از گروه خارج كرده و پیشنهاد دادیم كه احتمالاً او می تواند در گروه بعدی شركت نماید. درمانگران: به نفع بیماران است كه بیش از یك درمانگر داشته باشند، ما معمولاً با بیش از یك درمانگر و دو كمك درمانگر كار می كنیم، این افراد اغلب آموزش دیده هستند، برنامه آموزش روانی می تواند توسط یك روانشناس یا روانپزشك ارائه شود، اما ضروری است كه آن فرد تجربه كافی در كار و درمان اختلال دوقطبی داشته باشد.
مطالب و مواد مورد نیاز:
بدون شك آموزش روانی یك درمان مناسب و كارا می باشد جدا از كارآیی مسلم و غیر قابل بحث آن باید به خاطر داشته باشیم كه آموزش روانی در بین سایر درمانها، درمانی واقعاً كم هزینه است زیرا این درمان برای اجرایش نیاز به مواد اضافه ندارد. این درمان نیازمند به اتاقی مناسب است تا بتوان 15 تا 20 فرد را در آن جای داد. همچنین ما نیاز به یك تابلو داریم تا اطلاعات مناسب و مرتبط با هر جلسه را بر روی آن بنویسیم نمودار رسم كرده و ... در هر جلسه، ما مطالب آموزشی كه از دو یا سه صفحه تشكیل شده و خلاصه مطالبی است كه ما در جلسه توضیح خواهیم داد در بین بیماران پخش می كنیم.
برای بیشتر بیماران ما، این مطالب به عنوان یك یادآوری كننده بسیار مناسب می باشد و همه بیماران از ما می خواهند این مطالب را برای زمانی كه قادر نیستند در جلسات شركت كنند داشته باشند. ما حتی مشاهده كرده ایم كه برخی از بیماران ما از آن برای آموزش روانی به خانواده هایشان استفاده می كنند. بیماران از افراد خانواده خود می خواهند بعد از پایان جلسات این مطالب را بخوانند و در مورد این مطالب با آنها بحث می كنند. هر چند كه این كاری نیست كه ما از بیمارانمان بخواهیم كه آن را انجام دهند.
ما از خطرات این اقدام آگاهیم (هرچند كه مطالب ما به شكل نوشته است اما اطلاعات می تواند تحریف شود) به همین دلیل ما یك برنامه موازی مخصوص اعضاء خانواده بیماران تشكیل می دهیم. همانگونه كه ما در این فصل توضیح می دهیم، مطالب مورد نیاز برای جلسات به یك زبان ساده و قابل فهم نوشته می شود تا برای كسانی كه آموزشی در روانپزشكی و روانشناسی ندارند قابل فهم باشد.
سازماندهی كردن جلسات:
طول مدت این جلسات 90 دقیقه است كه می بایست به صورت هفته ای اجرا شود. جدول اجرای جلسات می بایست باعث افزایش همكاری برای تمام بیماران شود مخصوصاً آنهایی كه كار می كنند یا درس می خوانند به طور عملی تمام جلسات بوسیله الگوهای یكسان دنبال می شود. 15 تا 20 دقیقه اول جلسه را به گرم كردن اختصاص می دهیم، با بحث خودمانی و غیررسمی شروع می كنیم، این بحث ها ضرورتاً ارتباطی با اختلال دوقطبی ندارد، با اعضاء گروه در مورد خبرها صحبت می كنیم، تلاش می كنیم دوستانه بودن را حفظ كرده، صادقانه و بدون شوخی و جك گفتن ادامه می دهیم.
بعد از چند دقیقه طرح مرتبط با برنامه آموزش روانی را ارائه می كنیم:
اول یك بحث به شكل میزگرد و دوره ای بیمار با بیمار داریم كه دعوت می كنیم از بیماران اما به آنها فشار نمی آوریم. تا آنها اظهار نظر كرده و بگویند كه آیا در آخر هفته تغییری در خلق و خو داشته اند یا نه. اگر بیماران از تغییرات خلقی صحبت كردند، ما می خواهیم كه در مورد آن توضیح داده بگویند چه نكاتی از این تغییرات پاتولوژیك است و كدام یك از آنها نیست. اگر به این نتیجه رسیدیم كه بیمار معیارهای برخی از پیزودها دارد یا نیاز به دارو دارد یكی از كمك درمانگران با او به اتاقی جداگانه رفته تا مصاحبه عمیق تری را با بیمار داشته باشد و در موارد عمیق تر و افراطی تر بیمار را به بخش اورژانس همراهی می كند.
در طی این مرحله از بیماران می خواهیم تا سؤالات جواب داده نشده و یا سؤالاتی كه در آخر هفته برای آنها بوجود آمده را بپرسند. 40 دقیقه بعدی به بحث دو طرفه اختصاص دارد. در مورد موضوع جلسه، هر چند كه موضوعات آموزشی كه در هر جلسه می بایست پوشش داده شوند مشخص هستند اما بیماران اجازه دارند كه وقتیكه فكر می كنند ضروری است آنها هم آزادانه درگیر بحث شوند حتی تشویق می شوند تا آن را انجام دهند. در برخی جلسات تمرین گروهی، نمودارها یا بحث های میزگردی اجرا می شود تا مطمئن شویم كه شركت كنندگان بحث را كاملاً فهمیده اند و نیم ساعت آخر به بحث آزاد اختصاص دارد كه در مورد موضوعات بحث شده در جلسه است، درمانگر این بحث آزاد را تشویق می كند تا جلسات انحصاری او نباشد.
قسمت 3:
برنامه آموزش روانی:
محتوی و جلسات:
بخش 1:
آگاهی از اختلال:
بخش یك اساسی است، زیرا هدف آن دادن اطلاعات پایه ای به بیماران در مورد اختلال دوقطبی است. ما، متخصصان نمی بایست در این دام بیفتیم كه بیمارانمان تمام اطلاعات مورد نیاز در مورد بیماری، علت و علایم اختلال خود را می دانند زیرا بیماران همیشه طبیعت برگشت پذیری اختلال و بیولوژی آن را نادیده می گیرند. بخش یك (آْكاهی از اختلال) همیشه باید اول گفته شود زیرا در این بخش مفاهیمی را كه بعداً در طی برنامه گروهی به آن نیاز داریم ارائه می شود. به عنوان نمونه ما معتقدیم كه اجرای یك مداخله كوتاه كه صرفاً برای شناسایی علایم اولیه طراحی شده مؤثر نخواهد بود، اگر ابتدا تعریف درستی از اختلال دوقطبی نداشته باشیم و مشخص نكنیم كه چرا علایم آن ظاهر می شود. به همین دلیل تعداد بیشتری از جلساتمان را به همین موضوع اختصاص می دهیم (پنج جلسه اول). دو دلیل منطقی برای این كار وجود دارد.
1- معتقدیم كه دادن اطلاعات به بیماران موضوعی است كه كار ویژه و اختصاصی ما را توجیه و ضمانت می كند. زیرا بیش و آگاهی ضعیف در مورد بیماری همانگونه كه نشان داده شد با همكاری ضعیف درمانی مرتبط است.
2- با این شیوه تمركز مجدد ما بر جنبه های اساسی در درمان جلب می شود: اینكه اختلال دوقطبی یك بیماری بیولوژیكی است و طبیعت بیولوژیكی دارد و برای درمان نیاز به دارو دارد. تعداد زیادی از بیماران آمدن به برنامه گروهی را بد متوجه می شوند و آن را به عنوان شروع یك برنامه ضد روانپزشكی تلقی كرده و یا به عبارت دیگر آن را به عنوان اولین قدم می دانند كه گرفتن و مصرف كردن دارو اختیاری است، بیماران این نكته را در جلسه اول هم اعلام می كنند. حداقل این موضوعی است كه در یكی ازگروه های ما رخ داد. در طی جلسه اول معمولاً از بیماران می خواهیم كه خودشان را معرفی كرده نام خود را گفته و اگر می خواهند بر روی جنبه هایی از بیماری اشان كه بنظر مربوط و مناسب می باشد اظهار نظر كرده و سرانجام آنكه انتظارشان را از شركت در برنامه گروهی توضیح دهند. در گروه ما اولین بیماری كه صحبت كرد گفت كه هدفش از شركت در گروه این است كه" بتواند اختلالش را بدون نیاز به دارو كنترل كند". سپس به دلیل همدردی یا تسهیل اجتماعی و یا اینكه بیماران واقعاً اینگونه فكر می كنند، دو بیمار دیگر از او پیروی كردند و گفتند كه هدف آنها هم "متوقف كردن گرفتن دارو" است و "اینكه نمی خواهند بستری شوند" و "داروهای دیگر شبیه به لیتیوم را بگیرند" ضروری است كه درمانگر از زمان شروع جلسات گروهی توضیح دهد كه هر دو درمان (آموزش روانی و دارو درمانی) مخالف یكدیگر نیستند، بلكه مكمل هم هستند، درمانگر باید تأكید كند كه گرفتن دارو كاملاً ضروری است و حتی اگر لازم باشد آن را بر روی تابلو (تخته سیاه) بنویسد و گرنه انواع گوناگون تفكرات ضد روانپزشكی ممكن است در میان بیماران در گروه شایع شود كه اگر به صورت مناسبی كنترل نشود، می تواند باعث تقویت عدم همكاری درمانی در بیماران شود. یكی از بیماران ما می گفت برای من، وقتیكه گرفتن دارو را متوقف كردم هیچ اتفاقی رخ نداد. این موضوع واقعیت نداشت زیرا بیمار بعد از ترك دارو دچار علایم مختلط و مانیا شده بود كه قابل جبران هم نبود.
اما به نظر می رسد كه صحبت های او تأثیر منفی بر روی بیماران دیگر داشت به طوری كه یكی از بیماران شركت كننده در گروه با ین تفكر كه اگر دارو نگیرد هیچ اتفاقی برایش رخ نخواهد داد به مدت یك هفته گرفتن دارو را متوقف كرد. حقیقت این است كه روانشناسان می بایست تأكید بیشتری بر روی شروع درمان دارویی داشته باشند و به هر گونه بدفهمی در مورد مخالفت گروه با دارو را كه در برخی از بیماران وجود دارد از بین ببرند. جلساتی كه در موردمفهوم بیماری است، مورد علاقه بیماران است و برخی اوقات آنها واكنش هایی همراه با تعجب نشان خواهند داد كه همراه با برخی جملات و بیانات است. این جلسات بیشتر جلسات باز هستند به عبارت دیگر در این جلسات بیماران را دعوت می كنند تا در خصوص موضوعات بحث شده عقاید خود را بگویند.
هدف این رویكرد آن است كه متوجه شویم بر روی چه مسایلی می بایست بیشتر تأكید كنیم و بدانیم كه بیمارانمان چه تعصباتی در ارتباط با اختلال خود دارند كه مضر می باشد، زیرا بیماران اغلب احساس گناه می كنند. برخی بیماران اظهار نظر نكرده و یا واكنش نشان می دهند. استراتژی مفید در این مورد آن است كه اجازه دهیم اعضاء گروه خودشان با هم بحث كنند تا اینكه ما واكنش نشان دهیم. اگر در گروه بیمارانی باشند كه معتقد به خصوصیات بیولوژیكی برای اختلال دوقطبی باشند، بیماران مخالف بحث و جدل را ترك خواهند كرد. یكی از موضوعاتی كه در بخش اول و جلسان آن می آید موضوع داغ و ننگ است، تمسخر و ریشخند اجتماعی در مورد اختلالات روانی و شیوه ای كه بیماران می بایست در مورد خودشان در گروه صحبت كنند. ما در این مورد روشهای زیر را پیشنهاد می كنیم. 1- اختلال دوقطبی را با تمركز بر جنبه های بیولوژیكی آن توضیح دهید.
به عبارت دیگر،تعریف اختلال را با تأكید بر اینكه این بیماری یك بیماری و اختلال مغزی است شروع كنید: اختلال دوقطبی یك اختلالی است كه بر روی سیستم لیمبیك نوروترانسمیترها و سیستم اندوكرین اثر می گذارد. در مورد بیماران این را خیلی ساده تر توضیح می دهیم و از هر گونه اظهار نظری در مورد تعادل این علت ها با علل دیگر خودداری می كنیم. علت هایی با طبیعت روانشناختی یا اجتماعی، زیرا این صحبت ها ممكن است باعث گیجی بیمار شود. 2- تأكید بیشتری بر روی علایم طبی و پزشكی (خستگی، كاهش اشتها و خواب، به دلیل افسردگی، هشدار و بی خوابی و فعالیت فیزیكی به دلیل مانیا و هیپومانیا) بگذارید تا سایر جنبه های دیگر روانپزشكی. زیرا جنبه های روان پزشكی، عموماً تداعی كننده افسانه های وحشتناكی است كه بوسیله رسانه ها تولید می شود. اگر شما بگویید به دلیل بیماریتان، دوره هایی داشته اید كه برایتان مشكل بوده از رختخواب بیرون بیائید و شما زیاد صحبت و خسته می شدید كسی تعجب نخواهد كرد اما اگر شما بگویید كه فكر می كنید زندگی تان بیهوده بوده و شما خواسته اید بمیرید ممكن است دیگران با تعجب به شما نگاه كنند. فقط یك متخصص یا شخصی كه خود افسردگی را تجربه كرده است ممكن است درك كند كه این یك اختلال بوده است.
3- از بحث در مورد موضوعاتی كه ممكن است علاقه به مرگ را در طرف مقابل بیدار كرده و افزایش دهد خودداری كنید (عقاید خودكشی، توهمات و دلیریوم، افزایش میل و فعالیت جنسی، دوره های پرخاشگری و غیره).
4- از یك نظر ساده پیروی كنید. این كمتر موجب خطا خواهد شد دو جمله زیر را با هم مقایسه كنید و یكی را كه بیشتر شبیه به شما است انتخاب كنید: "من یك بیماری روانی دارم، این بیماری باعث می شود كه كنترلم را بر روی خودم از دست بدهم، برخی اوقات من شبیه دیوانه ها هستم، من را در دیوانه خانه بستری می كنند و گاهی من تلاش می كنم خودم را بكشم. من مقداری قرص می گیرم به همین دلیل احساس بی حالی و كم تحركی می كنم، همسایه ها به من می گویند كه این قرص ها باعث وابستگی من می شود و برخی اوقات معتقدم كه من به دارو وابسته خواهم شد". یا "من اختلالی دارم كه بر سیستم های مختلف بدن من از قبیل سیستم لیمبیك و تیروئید من اثر می گذارد، برخی اوقات این باعث آشفتگی و مزاحمت من برای من می شود (از قبیل بیخوابی، عصبی بودن و بیقراری) و زمانی لازم است كه من بستری شوم: گاهی اوقات این بیماری من را به شدت ضعیف می كند كه به دنبال آن چندین ناراحتی جسمانی هم پیدا می كنم. خوشبختانه، من دارو مصرف می كنم و تا اندازه زیادی این داروها به من كمك می كند حتی اگر این داروها در مواردی برای من ایجاد مشكل كنند".
مشخص است كه بهترین جمله برای شما جملاتی شبیه به جمله دوم است نه جمله اول، هر چند كه هر دو ممكن است یك موقعیت را توضیح دهند. لازم است كه درمانگر این بحث و موضوع را به نحوی مطرح و بیماران را تشویق كند تا در مورد آن صحبت كنند زیرا این موضوعی است كه تقریباً در تمام بیماران ما ایجاد اضطراب می كند.
در جلسه پنجم، ما به بیماران آموزش می دهیم تا جدول و طرح زندگی را درست كنند، تهیه آن پیچیده و مشكل نیست و عموماً تكنیكی است بسیار كمك كننده، حتی اگر موجب اضطراب در برخی بیماران نشود. در جلسات بعدی از بیماران می خواهیم تا نمودار خود را شرح داده و از این موقعیت استفاده می كنیم تا در مورد جنبه هایی كه مهمتر است صحبت كنیم. پنج جلسه اول را به اضافه جلسه معرفی به موضوع آگاهی از اختلال كه موضوعی اساسی است اختصاص می دهیم این موضوع (آگاهی از اختلال) در تمام جلسات وجود دارد. ارائه قواعد گروه: هدف: هدف این جلسه تعامل با گروه و معرفی قواعد گروهی به اعضاء می باشد. برای عملكرد خوب در گروه این قواعد ضروری است. از طرف دیگر این قواعد باعث می شود تا محیطی خوب كه باعث تسهیل ارتباط اعضاء در گروه می شود بوجود آورد.
اگر چه پدر عمده ی درمان گروهی یالوم می گوید بیماران دوقطبی یكی از بدترین بلایایی است كه ممكن است برای گروه پیش آید، ما در حقیقت تجربه ما مغایر با این نظر را نشان می دهد. بیماران دوقطبی معمولاً به خوبی با گروه آموزش روانی سازگار می شوند. بخصوص اگر ما تعادل مناسبی از نظر سن، جنسیت و وخامت بیماری و ... برقرار كنیم. تا امروزه بیماران زیادی كه به خوبی به گروه ملحق شده اند نقش شركت كننده را به خود گرفته و به خوبی همكاری می كنند و به دیگر اعضاء گروه و درمانگر احترام می گذارند.
جای تعجب نیست، زیرا بیماران خیلی سریع می فهمند كه می توانند از این گروه تجربه خوبی بدست آورند. ازطرف دیگر بیماران متوجه می شوند كه به سرعت توسط دیگران فهمیده می شوند و برنامه آموزش روانی علاقه زیادی را در آنها بوجود می آورد. اینها مواردی است كه به صورت مناسب در گروه های یالوم بوجود نیامده است.
روش:
• قبل از شروع جلسه، اتاقی را كه در آن چندین صندلی به صورت دایره گذاشته ایم و تا اندازه ای با هم فاصله دارد آماده می كنیم، به همین شكل صندلی درمانگران و تخته سیاه را.
• بیماران در اتاق انتظار در مركز می باشند و توسط یكی از كمك درمانگران از اتاق انتظار به اتاق گروه آورده می شوند به صورتیكه همه آنها با هم وارد اتاق گروه شوند.
• به صورت طبیعی به بیماران خوش آمد می گوئیم، درمانگر باید بتواند به صورت طبیعی به بیماران خوش آمد گوید در غیر اینصورت بهتر است در فكر تغییر شغل خود باشد.
• بعد از اینكه نام و تخصص خودمان را گفتیم اولین قدم معرفی برنامه، هدف از آن، مدت دوره (21 جلسه كه هر جلسه 90 دقیقه است) و روشی كه استفاده می كنیم می باشد. ما به بیماران توضیح می دهیم كه برنامه آموزش روانی شامل چه مواردی نمی شود. به بیماران می گوییم كه برنامه آموزش روانی برنامه ای طراحی شده برای حل كردن مشكلات و آسیب های دوران كودكی نیست، هدف این نیست كه شما هیجانات خود را نشان داده، از تعارضات درون روانی خود صحبت كرده و یا فقط به تبادل تجربیات خود بپردازید.
• سپس قواعد گروه را با جزئیات شرح می دهیم، به بیماران تذكر می دهیم كه رعایت نكردن و احترام نگذاشتن به این قواعد منجر به اخراج آنها از برنامه آموزش روانی می شود. این قواعد عبارتند از:
- رازداری :
بیماران نمی بایست در مورد هویت سایر اعضاء در خارج از گروه بحث كنند و همچنین مطالب بحث شده در طی جلسات را كه سایر بیماران مطرح می كنند، بازگو نمایند.
برای بیماران توضیح می دهیم كه به همان صورت كه روانپزشك و روانشناس به رازداری حرفه ای خود احترام می گذارند بیماران هم می بایست در مورد هویت سایر اعضاء گروه رازدار باشند.
- حضور در جلسات :
از آنجایی كه لیست انتظار طولانی و بلندی برای شركت در جلسات برنامه آموزش روانی وجود دارد، بیماران گروه یك امتیاز و برتری را بدست آورده اند، به همین دلیل و به منظور ایجاد تسهیلات در میان احساسات و عقاید گروه شركت در تمام جلسات الزامی است. از هر بیماری كه در پنج جلسه غیبت كند خواسته می شود تا گروه را ترك نماید. اگر دلایلی موجه برای غیبت وجود داشته باشد، از بیماران دعوت خواهد شد تا در گروه های بعدی شركت كند.
- وقت شناسی :
وقت شناسی برای دوره طبیعی درمان ضروری است، رعایت نكردن برنامه گروهی باعث كنار گذاشتن بیمارانی می شود كه قوانین را نقض كرده اند.
- احترام گذاشتن به دیگران:
از تمام اعضاء گروه می خواهیم تا به عقاید شركت كنندگان احترام بگذارند، حتی اگر با آن موافق نباشند و هرگز با اظهار نظرهای خود به دیگران بی احترامی نكرده و نگرش دیگران را تمسخر نكنند. نقض مكرر این قانون می تواند باعث اخراج فرد از گروه شود.
- مشاركت :
در بحث گروهی مشاركت كنید تا بتوانید بهترین نتیجه را از گروه بدست آورید.
- نفع :
اگر تكلیف هفتگی اختصاص داده شود، اجباری برای تكمیل آن نیست. اما ما متوجه شده ایم كه با این روش شركت كنندگان در برنامه نفع بیشتری می برند.
- هیچگونه محدودیتی برای ملاقات افراد گروه در خارج از جلسات گروهی وجود ندارد.
• بعد از توضیح قواعد گروهی با جزئیات آن، سؤالی را به صورت دایره ای ارائه می كنیم، اما قبلاً باید مطمئن باشیم كه تمام بیماران قواعد گروه را متوجه شده و به آن احترام می گذارند. اگر بیماری وجود دارد كه به قواعد احترام نمی گذارد از او می خواهیم كه اتاق را ترك كند.
سپس با لحنی آرام:
خودمان را معرفی می كنیم، به صورت جدی، توصیه شده تا برای شكستن یخ گروه، معرفی گروهی به صورت بازی باشد: از هر گونه بازی ممكن است استفاده شود. ما از یكی از آنها در زیر استفاده می كنیم.
• در دور اول:
درمانگران و بیماران خودشان را معرفی می كنند، درمانگران خودشان را با نام، حرفه و طریق دسترسی به آنها معرفی می كنند. بیماران ممكن است خودشان را معرفی نمایند و اگر بخواهند می توانند در مورد كار و علایق خود كه لزوماً ربطی به اختلال آنها ندارد توضیح دهند.
• در دور دوم:
ما یك دور یادآوری از نامها را مجدداً انجام می دهیم. اولین بیمار در سمت راست اسم خود را می گوید، بیمار دوم در سمت راست، نام خود و اسم اولین بیمار را می گوید، بیمار سوم نام خود و نام دو شركت كننده قبلی را می گوید و به همین ترتیب چهارمین بیمار تا اینكه آخرین بیمار نام خود و تمام گروه را می گوید. اگر نام فردی فراموش شود به بیمار كمك می شود تا آن را به یادآورد. درمانگر می بایست در این بازی شركت كنند.
• بعد از این بازی، جلسه را تمام می كنیم، با یك اظهار نظر مثبت و سپس از بیماران برای حضور درجلسه بعدی دعوت می كنیم.
راهنمایی های مفید :
• جلسه اول برای ایجاد یك تعامل خوب بین درمانگران و بیماران ضروری است، لازم است برای بیماران توضیح دهیم كه گروه چیست و شامل چه چیزهایی نمی شود. ما می توانیم با یك مثال اساسی توضیح دهیم كه گروه درمانی شبیه به چیزی كه در فیلم ودی آلن می بینیم نیست.
• توضیح می دهیم كه برنامه آموزش روانی دوره ای است كه در طی آن می خواهیم به شما آموزش دهیم كه اختلال دوقطبی چیست و طی این دوره شما چندین تكنیك را یاد می گیرید تا بتواند این اختلال را كنترل كرده و جلوتر از آن قرار بگیرید.
• علیرغم اینكه ما از شوخی استفاده می كنیم، خواندن و ارائه قواعد گروهی به صورت جدی یك اهمیت ضروری است، جدی بودن به بیماران این امنیت را می دهد كه با قواعد و محتوا ارتباط بهتری پیدا كرده و آنها می فهمند كه درمانگران جدی و موشكافانه و دقیق هستند.
• در طی معرفی و اجرای بازی، درمانگران می بایست خودشان را قبل از بیماران معرفی كنند، معرفی شامل گفتن نام عنوان حرفه، شغل فعلی فرد در بیمارستان و ... می باشد. خیلی مهم است كه مكان و ساعاتی را كه می شود درمانگران را پیدا كرد بگوئید. برای بیمارانمان روشن كنیم كه اگر شما به ما تلفن بزنید، باعث ناراحتی ما نمی شود، حتی بدون قرار قبلی اگر ضرورت پیدا كند.).
ما به عنوان یك تیم كار می كنیم به همین خاطر اسم چندین متخصص را در تیم كه بیماران می توانند با آنها مشورت كنند را می دهیم. این كار ضروری است.
مثال زیر كه توسط درمانگر به كار برده می شود مورد خوبی است: اسم من فرانسیس كلوم است، من یك روانشناس بالینی هستم و در برنامه اختلال دوقطبی كار می كنم و مدت 11 سال است كه گروه آموزش روانی را اجرا می كنم. شما می توانید من را از دوشنبه تا جمعه در اداره پیدا كنید. همچنین می توانید از طریق تلفن با من ارتباط برقرار كنید (شماره خود را روی تخته سیاه بنویسید و به همه نشان دهید) و طی این جلسات ما یاد می گیریم تا علایم عود اختلالات دوقطبی را بشناسیم. اگر شما با من تماس بگیرید من ناراحت نخواهم شد.
برخی بیماران از تماس گرفتن با من خجالت می كشند زیرا معتقدند من خیلی مشغله دارم و تماس آنها باعث ناراحتی من خواهد شد. درست است كه من خیلی مشغله دارم اما می توانم 5 تا 10 دقیقه را برای صحبت كردن به شما اختصاص دهم. من قادر خواهم بود تا با شما از طریق تلفن صحبت كنم و اگر شما بستری شوید یكی از ما هر روز صبح به اتاق شما خواهم آمد. من امیدوارم كه شما بستری نشوید. اگر شما من را پیدا نكردید، می توانید روانشناسان و روانپزشكان دیگر در تیم را پیدا كنید، ما همه وقتهایی برای ملاقات برای شما اختصاص می دهم.
پیامهای زیر را به صورت روشن به بیماران منتقل كنید:
- نحوه دسترسی بیماران به شما - با هر عود و برگشت بیماری اعضاء تیم را جمع آوری می كنید.
- در موارد ضروری بیماران را بدون قرار قبلی و به صورت تلفنی می پذیریم.
رد كردن بیماران باعث تشدید علایم آنها می شود.
- ما یك تیم هستیم، شما می توانید در موارد ضروری یكی از همكاران را پیدا كنید.
• در طی معرفی در گروه، مشخص می كنیم كه عمل معرفی در گروه یك كار اختیاری است و هر بیماری در معرفی خود و مطالبی كه می خواهد در مورد خودش بگوید، آزاد است.
مطالب ضروری برای بیماران :
هر گروه انسانی، بوسیله یك سری قوانین كه باعث تسهیل در عملكرد گروه می شود محافظت می شود. این قوانین از موقعیتهایی كه ممكن است همزیستی را مختل كند جلوگیری نموده و در ایجاد الگوهای پاسخدهی مناسب كه موجب عملكرد خوب می شود مداخله می نماید. هر چند كه ممكن است ما انتظار نداشته باشیم كه تا 20 جلسه بعدی ما و همراهانمان در یك گروه باشیم اما نیاز داریم تا قواعد گروه خودمان را تعریف كنیم. این قواعد باعث می شود كه تمام بیماران نهایت سود و منفعت را از شركت در گروه بدست آورند.
این قواعد عبارتند از:
• احترام گذاشتن :
تمام شركت كنندگان در گروه می بایست به سایر شركت كنندگان و عقاید آنها احترام بگذارند، حتی اگر با این عقاید مخالف باشند، در نتیجه تحقیر و مسخره كردن دیگران و اظهار نظرهای كنایه آمیز در مورد سایر شركت كنندگان ممنوع است. ما ممكن است همراه با سایر شركت كنندگان بخندیم اما هرگز به سایر شركت كنندگان نمی خندیم.
• رازداری:
سلامت شخصی و یا داشتن اختلال بخشی از مسائل خصوصی زندگی ما است. شركت در گروه، متضمن اعتراف كردن در جلو سایر اعضاء گروه و توضیح دادن در مورد بیماری اش می باشد و در این گروه ها هدف توضیح در مورد بیماری اختلال دوقطبی است. تمام بیماران می بایست به رازداری احترام بگذارند. هر چند كه این گروه یك باشگاه رازداری نیست، اما به شركت كنندگان آن اجازه داده نمی شود تا تشخیص بیماری را برای دیگران فاش كنند. به همین خاطر ما موظفیم تا هویت بیماران و مطالبی را كه در مورد آنها می دانیم محرمانه نگه داریم. افرادحاضر در گروه نمی بایست مطالب خصوصی سایر اعضاء را برای افراد خارج از گروه توضیح دهند.
• حضور:
ما از بیماران می خواهیم تا در تمام جلسات و برنامه ها حضور منظم داشته باشند (20 جلسه بعدی). عدم حضور ما می تواند نوعی بی احترامی به دیگر بیمار انی باشد كه در لیست انتظار هستند و قادر نشدند كه به این گروه بپیوندند و از طرف دیگر شركت نامنظم در گروه باعث نقص جدی در فهم اطلاعات و برنامه ها می شود. هر گونه غیبتی از گروه می بایستی دارای دلیل منطقی باشد. اگر بیماران پنج جلسه غیبت كنند دیگر نمی توانند در برنامه آموزش روانی شركت كنند و از گروه اخراج می شوند. اگر دلایل موجه و كافی برای غیبت وجود داشته باشد، به بیماران اجازه داده می شود تا در گروه های بعدی (نه در این گروه) شركت كنند.
• وقت شناسی:
به عنوان مثال به بیماران می گوئیم جلسات گروه هر سه شنبه از ساعت 2 تا 30/3 دقیقه بعد از ظهر تشكیل می شود. 10 دقیقه تأخیر مجاز است، اما تأخیر نیم ساعته نشانگر بی احترامی به دیگران است. تأخیر سبب می شود تا ارزیابی طبیعی متوقف شود و باعث صدمه زدن به تمام شركت كنندگان می شود. احترام نگذاشتن به برنامه گروهی بدون دلیل باعث اخراج بیمار می شود.
• مشاركت:
بیمار خود تصمیم می گیرد كه تا چه حدی در جلسات به صورت فعال مشاركت داشته باشد. اما ما به شما پیشنهاد می كنیم در هر جلسه فعالانه مشاركت نمایند، به صورت فعالانه به سؤالات پاسخ دهید و تجربیات خود را با سایر بیماران تقسیم كنید. اما در نهایت شما خود تصمیم می گیرید و می توانید مداخله نكنید. اما عدم مداخله و مشاركت شما معقولانه و به صلاح نیست.
