زوج درمانی رفتــــاری تلفیقی یک رویکرد مبتنی بر پذیرش برای بهبود عملکرد رابطه

زوج درمانی رفتــــاری تلفیقی یک رویکرد مبتنی بر پذیرش برای بهبود عملکرد رابطه :

Integrative Behavioral Couple Therapy An Acceptance-Based Approach to Improving Relationship Functioning :

مگان ام. مک گین، لیزا ای. بنسون و اندرو کریستنسن

زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) به بررسی پریشانی های رابطه زوجین با پرورش پذیرش و تغییر رفتار هر یک از طرفین می پردازد. زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) که در اوایل قرن 1990 توسط نیل جاکوبسن و اندرو کریستنسن مطرح شده است، خصوصیات مداخلات اولین و سومین "موج" رفتار درمانی را با هم ترکیب می کند (کریستنسن، جاکوبسون، و بابکوک، 1995).

در حالی که IBCT شامل برخی از تکنیک هایی است که به طور مستقیم در تغییر رفتار یک شریک ارزیابی می شود که نسبت به طرف مقابل خود ناراحت است، آن در درجه اول برای افزایش توانایی افراد برای همدردی با شرکای خود تلاش می کند و به یک روش مورد پذیرش تر پاسخ می دهد. بنابراین، در حالی که سومین موج درمان های فردی بر روی تحمل و پذیرش تجربه احساسی شخص تاکید دارد (به عنوان مثال، DBT، لینهان و همکاران، 1991؛ ACT، هیز، استروساهل، و ویلسون، 1999)، چالشی برای شرکت کنندگان در IBCT جهت برداشتن گام های اضافی از پذیرش افکار، احساسات، و رفتارات شخص دیگری می باشد. منطق برای این اختلاط روش پذیرش گرا در زوج درمانی در ادامه بیشتر مورد بحث قرار گرفته است.

شایان ذکر است که در اینجا پذیرش ممکن است یک بخش ضروری از درمان زوج های پریشان باشد اگر فقط به این دلیل باشد که بسیاری از مسائل که زوج ها با آن مبارزه می کنند اساساً حل نشده است: یک طرف از مشاجره با صدای بلند و قاطعانه در مقابل فردی آرام و کناره گیر، اختلاف نظر در مورد این که آیا در شهر یا روستا زندگی کنند، و موارد بسیاری دیگر. به همین دلیل هدف درمان ممکن است برای از بین بردن مشکل نباشد، بلکه برای کمک به زن و شوهر است تا به آن ها به روشی پاسخ دهند که به جای مشاجرهبیشتر بین آن ها صمیمیت ایجاد کند.

مدل پریشانی و درمان زوجین :

روش IBCT بر این تصور استوار است که ناسازگارهای بین طرفین نشانه ای از یک رابطه بدشگون نمی باشد بلکه تقریبا از مشخصه های مشترک تمام زوج ها است (جاکوبسون و کریستنسن، 1996).

برخی ناسازگاری ها بی ضرر هستند؛ برای مثال، اگر ماری جالب توجه است، روابط هوسانه با تمام دوست پسران خود خواهد داشت در حالی که جیم به ادامه زندگی در کنار او راضی است، به این ترتیب هر دو ممکن است از زندگی اجتماعی خود راضی باشند. در واقع، جالب تجه بودن ماری و ثبات جیم ممکن است چیزی باشد که آن ها را به یکدیگر جذب می کند. با این حال، زمانی که ناسازگارها با آسیب پذیری های موجود در یک یا هر دو طرف تطابق داده شوند، نتایج آن احتمالاً پریشانی باشد. اگر جیم رابطه خیانت آمیز جنسی با دو دوست دختر سابق خود داشته باشد، در حالی که ماری از کنترل شدن توسط یک مرد حسود به طریقی که مادر خودش بود می ترسد، به احتمال زیاد آن ها کشمکش‌هایی رادر مورد مسائل مربوط به وفاداری و استقلال تجربه خواهند کرد. اختلاف پیرامونی که یک زن و شوهر با بسیاری از مشکلات خود دارند به صورت "موضوع" آن در IBCT توصیف شده است. موضوع به عنوان نیروی محرکه تعاملات زن و شوهر دیده می شود، محتوای بحث آن ها که به سادگی از این موضوع مشتق شده است. موضوع اصلی برای جیم و ماری یکی نزدیکی و دیگری فاصله است. دیگر موضوعات رایج به کنترل و مسئولیت پذیری، ایین و رسوم قراردادی در مقابل عدم رعایت اداب و رسوم، و هنری، جهت گیری شهودی در مقابل استدلال، گرایش علمی متمرکز است (جاکوبسون و کریستنسن، 1996).

گام بعدی در توسعه پریشانی زن و شوهر "قطبش" در اطراف مشکل است (جاکوبسون و کریستنسن، 1996). در این مثال، ماری در ابتدا تنها به طور خفیفی برای مردان دیگر قابل توجه بود. وقتی جیم با نگرانی از او خواست زمان کمتری با دوستان مذکر خود صرف کند، با این حال، ماری از این ناراحت بود که تلاش هایی برای کنترل رفتارش مشــــاهده کرده است. او با برنامه ریزی های مکرر بدون جیم مبـادرت می کرد و صحبت های او را در مورد فعالیت هایش رد می کرد. جیم با این رفتــار خشمگـین شد، و بیشتر ماری را مجــازات می کرد، ماری بیشتر زندگی خود را او جیم مخفی می کرد، که پس از آن بی اعتمادی و سوء ظن جیم افزایش یافت. به این ترتیب، زن و شوهرهایی که تفاوت هایشان در ابتدا بسیار کوچک است ممکن است به طور فزاینده ای دچار اختلافــات شدید شودند به طوری که آن ها فردی نسبت به رفتار دیگری واکنش منفی نشان می دهند (جاکوبسون و کریستنسن، 1996). الگوی تعامل برای مثال این زن و شوهر یک موضوع بسیار رایجی است که ما آن را "تقاضا به عقب نشینی" می نامیم (هئاوی، لین، و کریستنسن، 1993 کریستنسن، 1988).

موقعیت جیم به صورت تقاضا کننده است: او توجه و مهربانی بیشتری از ماری می خواهد، و جیم ماری را به بحث با او ترغیب می کند تا چه حد او می خواهد که ماری رفتار خود را تغییر دهد. مری، در مقابل، فاصله و آزادی بیشتری از جیم می خواهد، و اغلب در "بحث هایشان" مورد مشکل ساکت نشسته است. قطبی شدن بیشتر و استفاده مکرر از این شیوه تعامل در نهایت منجر به یک "تله متقابل" می شود، که در آن بهترین راه هر طرف می تواند تفکری باشد برای رسیدگی به مشکلی که به نظر می رسد هرگز کارساز نباشد و هر احساساتی را "درگیر" کند (جاکوبسون و کریستنسن، 1996 ). در اینجا، ماری احساس می کند که تنها راه او می تواند جلوگیری از بحث درباره اینکه آیا او وفادار بوده، است تا همه احساسات و تجربهیات خود را از جیم پنهان کند، حال آنکه جیم نمی تواند به راهی برای بازداشتن ماری از ادامه لذت های بیرونی بیندیشد جز آنکه به او نشان دهد که او را چقدر عصبانی کرده است.

مروری بر IBCT :

هنگامی که زن و شوهر مضطرب برای درمان حاضر می شوند، IBCT در سه مرحله انجام می گیرد: ارزیابی، بازخورد، و درمان (جاکوبسون و کریستنسن، 1996). درمانگر باید در ابتدا یک ارزیابی کامل از مشکلات زوجین را تکمیل کند. جلسه اول با حضور هر دو طرف بر گذار می شود به طوری که هر دو می توانند دیدگاه های شان را در مورد مشکل کنونی توضیح دهند؛ این تبادل نیز برای درمانگر فرصتی را جهت مشاهده سبک تعاملی زن و شوهر فراهم می کند. درمانگر نیز خواهد بپرسید که چگونه زن و شوهر یکدیگر را ملاقات می کنند چه چیزی آن ها را نسبت به یکدیگر جلب می کند، و چه چیزی از رابطه شان همانند زمانی است که آن ها روزهای خوبی با هم داشتند، علاوه بر این اطلاعات بیشتری در مورد نقاط قوت رابطه زن و شوهر کسب می کند. سپس درمانگر یک بار با هر دو طرف به طور جداگانه دیدار می کند، و به آن ها اطمینان می دهد که آنچه در این جلسات فردی مورد بحث قرار خواهد گرفت در صورت درخواست طرف مقابل برای دانستن مطالب او، محرمانه باقی بماند (جاکوبسون و کریستنسن، 1996).

این جلسات فرصتی برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر در مورد چگونگی دیدگاه هر یک از طرفین نسبت به مشکل زن و شوهر می باشد، چگونگی سابقه خانوادگی هر یک از شرکا ممکن است به به مشکلات فعلی آن ها مربوط باشد، هر کدام چگونه مضطرب هستند، و تعهد هر یک نسبت به رابطه چقدر است. این مهم است که بپرسیم آیا در مواقع خاصی هر گونه خشونتی بین آن دو رخ می دهد و اینکه آیا در روابط خارج از ازدواج هم درگیری دارند. تضمین محرمیت احتمال این که هر شخص درمانگری با اطلاعات دقیق برای کمک به تناسب درمان زن و شوهر تعیین کند را افزایش می دهد. درمانگران IBCT را برای زوج های مورد درمان که در آن ها خشونت در سطح متوسط تا شدید است که می توانند آسیب رسان باشد و یا زوج هایی که با یکدیگر از ترس اقدامات تلافی جویانه فیزیکی رو راست نیستند تجویز نمی کنند. این زوج ها به مسائلی که خشونت خانگی را مورد هدف قرار می دهد اشاره دارند. برخی از شواهد وجود دارد که نشان می دهد که انواع خاصی از عاملان خشونت خانگی ممکن است در زوج درمانی (استیس، روزن، مک کلوم و تامپسان، 2004) با موفقیت تحت درمان قرار گیرند؛ با این حال، زوج درمانی که به طور خاص خشونت را مورد هدف قرار می دهد برای این زوج های IBCT مناسب تر است (به عنوان مثال، خشونت خانوادگی متمرکز بر درمان زن و شوهر؛ استیس، مک کلوم ، روزن، لاک، و گلدبرگ، 2005). درمانگران IBCT نیز زن و شوهر را درمان نخواهند کرد تا که هر دو طرف بر ادامه یک عشق بازی محرمانه اصرار داشته باشند، اما طرف درگیر کمک خواهد کرد تا هر طرف مقابل از عشق بازی یا سخن بگوید و یا بی سر و صدا به عشق بازی پایان دهد و متعهد به درمان شود (نگاه کنید به اتکینز، الدریدج ، بائوکوم، و کریستنسن، 2005). اگر طرف درگیر حاضر به پایان دادن عشق بازی نشود، درمانگر به سادگی به هر دو طرف خواهد گفت که، متاسفانه، به نظر می رسد زن و شوهر برای زوج درمانی مناسب نیستند.

پس از اتمام این سه جلسه ارزیابی، درمانگر با هر دو طرف با هم برای خلاصه و ارائه بازخورد ملاقاتی دارد. موضوع اول سطح فعلی زن و شوهر از پریشانی و تعهد است. اغلب، زن و شوهر سنجه هایی از رضایت زناشویی و تعهد را کامل می کنند به طوری که درمانگر می تواند در مورد نحوه نمره خود نسبت به یک نمونه هنجار نظر دهد. سپس درمانگر فرمولاسیونی برای مشکل حاضر زن و شوهر ارائه می کند، که اساسا یک نسخه منحصر به فرد از تئوری چند پریشانی است که در بالا توضیح داده شد. این برای درمانگر مهم است تا به صوت دوره ای از پرسیدن این که آیا زن و شوهر با این توضیحات موافق هستند و این که آیا چیزی وجود دارد که می خواهتد اضافه کنند جلوگیری کند. اگر زن و شوهر فرمولاسیون را بازگو کردند، او می تواند درک آن ها را از این مشکل را به دیگری که بیشتر فردی و کمتر سرزنش کننده است تغییر دهد. نکته مهم، درمانگر همچنین بازخوردی در مورد نقاط قوت زن و شوهر فراهم می کند، که می تواند ناامیدی را کاهش دهد. در نهایت، درمانگر یک دید کلی از آنچه درمان IBCT می خواهد انجام دهد فراهم می کند. هنگامی که زن و شوهر یک فرمول را از مشکلاتشان می شنوند و یک دید کلی از نحوه درمان این مشکلات را متوجه می شوند، درمانگر به آن ها فرصتی برای تصمیم گیری می دهد که آیا می خواهند این درمان را ادامه دهند.

مرحله درمان IBCT به طور رسمی کمتر از مرحله ارزیابی ساختار است. زن و شوهر و درمانگر برای حدود یک ساعت در هر هفته یکدیگر را ملاقات می کنند. هنگامی که زن و شوهر برای یک جلسه می رسد، آن ها را به شناسایی مهم ترین تعاملات مثبت و منفی که آن ها در هفته گذشته داشتند و آن چه که آن ها را بیشتر متمایل به بحث در مورد درمان می کند دعوت می کند. به طور معمول، رویدادهایی که زوج ها توصیف می کنند به فرمول (جاکوبسون و کریستنسن، 1996) مرتبط است. به عنوان مثال، ماری و جیم ممکن است یک حادثه که در آن ماری جیم را برای صرف ناها با همکاران مرد خود خبر نمی کند بحث می کنند. نسبت به شروع درمان، درمانگر IBCT بر مداخلات پذیرش - متمرکز تاکید دارد (جاکوبسون و کریستنسن، 1996). پذیرش تشویقی می تواند منجر به تغییر رفتار در خود وی و نیز تسهیل کاربردهای بعدی مداخلات تغییرات مستقیم گردد. به طور خاص، درمانگر پیوستگی همدلانه، بی اعتنایی یا کناره گیری یکپارچه و تحمل سازی را ارتقاء می دهد. برای کمک به پیوستن طرفین به یکدیگر به هنگام بحث در حوزه یک مساله، درمانگر موقعیت هر فرد را از یک منظر و دیدگاه معقول و منطقی بازگو می نماید که طرف دیگر به طور بالقوه بتواند همراهی نموده و هر دو طرف به بیان احساسات خود در مسیر آسیب پذیر خود - آشکارسازی تشویق شوند (کریستنسن و همکاران، 2004).

برای مثال، اگر جیم ماری را متهم کند که با او درباره ناهاری که با یک همکار خود داشته است، گفتگو ننموده است، درمانگر می تواند از جیم در مورد احساسات وی هنگامی که ماری دور از اوست و نمی داند که ماری دارد چه می کند، بپرسد. درمانگر ممکن است سعی کند اضطراب و توهمات ترسناک وی را درباره زن وی استخراج نماید. به احتمال زیاد ممکن است که ماری قادر به همدردی با اضطراب جیم نسبت به پاسخگو بودن به اتهامات خود باشد. در حالی که درمانگر ممکن است نیاز به پذیرش نقش استخراج احساسات ناگفته هر یک از طرفین در اوایل درمان باشد، به گونه ای که هر دو شروع به درمان یکدیگر با دلسوزی بیشتری نمایند، به احتمال زیاد از نظر احساسی نسبت به همدیگر لبریز هستند. با توجه به کناره گیری یکپارچه، هدف درمانگر کمک به زن و شوهر برای شناسایی این دوره معمول از کشمکش های آن ها و یافتن راه های بدون سرزنش برای توصیف آن می باشد. به عنوان مثال، درمانگر ممکن است به ماری و جیم در تجزیه و تحلیل توالی معمول این کشمکش ها کمک نماید که اغلب به همراه با توصیف اجمالی ماری از روز وی و سوالات اتهامی جیم در مورد فعالیت های وی آغاز می گردد اما پس از آن منجر به افزایش پرسش ها و تقلیل پاسخ تا زمانی که باز یک دلیل دیگر رخ می دهد، می گردد. علاوه بر کمک به زن و شوهر برای بیان مفصل "رقص معمول" آن ها، درمانگر ممکن است آن ها را برای یافتن یک استعاره یا نام برای الگوی خود تشویق نماید. ممکن است ماری و جیم " بازی موش و گربه " و یا "وکیل مدافع منطقه و سناریوی شاهد متخاصم" را به عنوان راه های مفیدی برای فاصله گذاری عاطفی خود از این الگو بیابند. با توصیف "عینی" الگوی تعامل تعرضی آن ها و با ایجاد نام ها و استعاره هایی برای این الگوها، درمانگر IBCT مشکل را به یک "موردی" تبدیل می کند که آن ها می توانند درباره آن بحث نموده و قادر به تصریح مجدد نزدیکی و ظرفیت زیربنایی خود برای همکاری با یکدیگر به عنوان یک واحد باشند. بدین ترتیب هم پیوستگی همدلانه و هم کناره گیری یکپارچه از بحث درباره مشکل ابتدایی زن و شوهر به عنوان یک محرک برای ایجاد صمیمیت بین آن ها استفاده می نمایند. مداخلات تحمل سازی نیز مورد استفاده قرار می گیرند زیرا اغلب چیزی که مخرب ترین عامل رابطه زن و شوهر است موضوع اصلی اختلاف نظر آن ها نیست بلکه نحوه واکنش آن هاست که به یکدیگر در هنگام اختلاف نشان می دهند (کریستنسن و جاکوبسون، 1996).

اگر کلمات و یا سبک های استدلال خاصی به ویژه باعث پریشانی طرف دیگر می گردد، ارائه یک سری از مواجهه با این رفتارها و در نتیجه کاهش تاثیر عاطفی آن ها ممکن است مفید باشد. به عنوان مثال، ماری به احتمال زیاد به سوالات جیم در مورد فعالیت های خود حساس باشد، میزان بی آزاری سوالات وی (که البته اغلب بی آزار نیست) مهم نخواهد بود. به همین ترتیب، جیم نیز به احتمال زیاد در مورد فاش سازی محدود ماری حساس خواهد شد حتی اگر آن را خیلی بی آزار باشد (که گاهی نیست). پس ار آنکه ماری و جیم در درمان تا نقزه ای پیشرفت نمودند که که در آن به خوبی از الگوهای تعاملی خود آگاه بودند و می توانمستند با هم دست کم چند بار گفتگو نمایند، با درجاتی از عینیت و دلسوزی، درمانگر IBCT می تواند یک تمرین را درباره تحمل پذیری معرفی نماید. درمانگر ممکن است از زن و شوهر درباره نقشی که "سناریوی پایان روز کاری و فقط رسیدن به خانه" بازی می کند و در آن جیم سئوالاتی می پرسد و یا ماری دست به فاش سازی های محدودی می زند، پرس و جو نماید. این تمرین ممکن است منجر به فاصله گذاری طنزآمیزی تا حدی در هر دو شود به طوری که آن ها را به سختی به نقش خود وارد می شوند. یا اگر آن ها نقش خود را به خوبی تصور نمایند، ممکن است آن ها یک نسخه کوچک تری از ناراحتی عاطفی را تجربه نمایند که خارج از این جلسه با آن برخورد داشتند. پس از آن این تجربیات احساسی می توانند توضیح داده شوند. بدین ترتیب تمرین تحمل پذیری ما، فرصتی را هم برای "کناره گیری یکپارچه" (طنزی از تلاش ناموفق آن ها در ایفای نقش) و هم برای "پیوستگی همدلانه" (پرسش های عاطفی از تجربیات آن ها در این جلسه) ارائه می نماید. این مداخلات تحمل پذیری می توانند در خارج از جلسه نیز اعمال شوند. به عنوان مثال، درمانگر ممکن است جیم را به انتخاب یک زمان در طول هفته در زمانی که مضطرب و یا مشکوک نیست تشویق نموده و شروع به سوال نمودن از ماری نماید. درمانگر این وظیفه را در مقابل مری قرار می دهد، به طوری که او بتواند برخی از شک و تردیدها را در مورد صحت سوال جیم بعد از آن هفته تجربه کند. اگر سوال منجر به واکنش های جزئی او می شود، این امر به جیم فرصتی را برای تجربه حساسیت ماری وقتی که او از نظر احساسی قادر همدلی با اوست می دهد. سپس این زوج به بحث در مورد این کار تشویق می شوند.

کل فرآیند می تواند منجر به تحمل پذیری بیشتر طرفین از این الگوی رفتاری می گردد که به احتمال زیاد به عواقب زشت کار خود گاهی اوقات در زندگی شان، بدون توجه به میزان موفقیت درمان بنگرند. هنگامی که یک زن و شوهر تعهد محکمی به همکاری برای مقابله با مشکلات خودشان از طریق این شیوه های پذیرش گرا دارند، درمانگر IBCT نیز می تواند تبادل رفتاری، آموزش ارتباط و آموزش حل مساله نمونه ای از زوج درمانی رفتاری سنتی را معرفی نماید. اغلب راهبرد های پذیرش فوق برای زوج ها موثرند اما اگر نباشند، این راهبرد های سنتی را می توان به کار برد. برای تبادل رفتاری، هر دو طرف رفتارهای خاص را فهرست می نمایند که منجــر به خشنودی همسر آن ها می شود در این رفتارها شرکت نموده، و کمک مثبتی را هم درمانگر و طرف دیگر دریافت می نماید. در آموزش ارتباطات، درمانگر به زن و شوهر می آموزد که چگونه به تناوب گوش کنند و صحبت نمایند، چگونه اظهارات خود را به روشی واضح و احساس مدار در هنگام صحبت کردن بیان کند و چگونه نحوه درک پیام شخص دیگر را بعد از گوش دادن تفسیر کنند. آموزش حل مسأله شامل تعلیم زوجین به تعریف مشکل قبل از اقدام برای حل آن، ایجاد آزادانه گزینـــه ها بدون ارزیابی آن ها و سپس شناسایی مزایا و معایب هر یک از گزینه ها و انتخاب یکی از آن ها برای امتحان است. این استراتژی ها در صورت لزوم مورد استفاده قرار می گیرند چنانچه برای مثال، یک زن و شوهر به اتخاذ یک تصمیم مهم را با همدیگر نیاز داشته و به نظر می رسد که فاقد مهارت های اساسی حل مساله هستند. بنابراین IBCT "تلفیقی" است بدین معنا که این روش هر دو شیوه رفتاری پذیرش گرا و تغییرگرا را با توجه به نیازهای خاص یک زن و شوهر تلفیق می نماید. وظیفه اصلی درمانگر در انتخاب و اجرای مداخلات، تضمین می کند که هر یک به شدت با این فرمولاسیون یا قاعده ارتباط داشته و از این رو به احتمال زیاد تغییراتی را در الگوی تعاملی که برای زن و شوهر بیشترین پریشانی را به همراه دارد، در پی خواهد داشت.

راهبردهای پذیرش محور :

برای درک اینکه چرا پذیرش می تواند برای زوج ها بسیار با ارزش باشد، در نظر گرفتن پیشینه زوج (یا ازدواج) درمانی رفتاری سنتی (TBCT) مفید خواهد بود. درمانگران از تکنیک های رفتاری برای تغییر پریشانی زوجین از دهه 1960 میلادی استفاده نموده اند ولی نخستین کارآزمایی تصادفی بالینی یک زوج درمانی رفتاری انجام شده توسط جاکوبسون در سال 1977 صورت گرفته است. مشخص شده است که این پروتکل (جاکوبسون و مارگولین، 1979)، که تبادلات رفتاری، آموزش ارتباطات و آموزش حل مساله را تلفیق می نماید، موثرتر از هر یک از مداخلات رفتــــاری جزء به جزء آن می باشد (جاکوبسون، 1984). علاوه بر این، TBCT هنوز تنها روش درمان برای پریشانی زوجینی است که معیارهای یک " مداخله موثر و خاص " را برآورده می سازند (بائوکوم، شوهام، میوسر، دایوتو و استیکل، 1998، صفحه 58). متاسفانه، مشخص شده که محدودیت هایی برای بکارگیری بالینی TBCT وجود دارد. تجزیه و تحلیل چهار مطالعه پیامد TBCT (جاکوبسن و همکاران، 1984) نشان می دهد که 54.7٪ از زوج های شرکت کننده بهبود قابل اعتنایی را در زمینه نمرات رضایتمندی زناشویی خود در دوره های قبل و بعد از درمان، ت جربه نموده بودند. با این حال، تنها 35.3٪ از زوج ها از بهبود مقتضی در زمینه سطح رضایتمندی زناشویی خود برخوردار بودند که در محدوده غیر پریشان قرار می گرفت (جاکوبسن و همکاران، 1984). همچنین، بسیاری از این زوجین قادر به حفظ پیشرفت های خود در طی یک دوره پیگیری نبودند. جاکوبسن، اشمالینگ و هولتورث – مونرو (1987) نشان دادند که 25٪ از زوجین تحت درمان با TBCT تجربه رو به وخامتی از رضایت زناشویی داشته و 9٪ تا پیگیری دو ساله طلاق گرفته بودند در حالی که اسنایدر، ویلس و گریدی - فلچر (1991) نشان دادند که 38٪ از زوجین تحت درمان با TBCT پس از چهار سال طلاق گرفته اند.

این نتایج: نشان می دهند که اگر چه TBCT می تواند به زوج ها کمک کند اما این تغییرات اغلب کوتاه مدت بوده و یا برای بهبود واقعی از پریشانی ناکافی هستند. انواع مختلفی از زوجین در راستای TBCT وجود دارند که به نظر می رسد کمتر سودمندند. زوجینی که توصیف شدند نسبت به رابطه حاصله کمتر از درمان، تعهد پایین تری داشتند (جاکوبسون و کریستنسن، 1996). هم چنین، زوجینی که از نظر احساسات کمتر با یکدیگر درگیر بودند، کمتر نیز بهره بردند در صورتی که آن ها دیگر از نظر جنسی صمیمی نبوده و یا اینکه یک طرف به کنار گرفتن از گفتگو در مورد این رابطه تمایل داشت (جاکوبسون و کریستنسن، 1996). زوج های قدیمی تر به صورت معمول در TBCT با توجه به این محدودیت به ظاهر خاص نسبت به سن و نه طول رابطه، کمتر موفق بودند (جاکوبسون و کریستنسن، 1996). شاید در ادامه، زوجینی که دارای دیدگاه های سنتی تری در مورد نقش طرفین در خانواده، به خصوص با توجه به کار خانگی، سرپرستی خانوار و مراقبت از بهبود احساس اعضای خانواده بودند، کمتر احتمال بهبود آن ها در TBCT وجود دارد (جاکوبسون و کریستنسن، 1996). هم چنین، زوج هایی کمتر از TBCT بهره می بردند که دیدگاه های بسیار واگرایی از آنچه که از ازدواج می خواستند برای مثال دوستی عاطفی حمایتی در مقابل مشارکت ابزاری ابتدایی داشتند.

همان طور که یاکوبسن و کریستنسن (1996) متذکر شده اند، وجه مشترک زوجین این دسته بندی ها، سختی بیشتر همراه با انعطاف پذیری، همکاری و در نهایت پذیرش تفاوت آن ها است. به نظر می رسد فقدان تسهیلات همراه با پذیرش متقابلی که TBCT را برای چنین زوج هایی کمتر موفق می سازد، محتمل باشد. زوج درمانی رفتاری سنتی قطعاً اذعان دارد که به طرز فکر مشترکی برای زوجینی که در تکنیک های رفتاری شرکت دارند، نیاز است. با این حال، اگر زن و شوهری که در درمان دخیل نیستند حاضر به سازش و تغییر رفتار خود به منظور حل و فصل مشکلات خود نباشند (که بسیار رایج است)، درمانگر رفتاری باید به سادگی از آن ها بخواهد تا به تلاش برای تکنیک های مشترک با وجود احساسات خود متعهد باشند (جاکوبسون و کریستنسن، 1996). متاسفانه، حتی اگر یک زن و شوهر برای شبیه سازی این طرز فکر مشترک تلاش کنند، بعید است که تاثیرات آن پایدار بماند. از زمان بی. اف. اسکینر (1966)، درمانگران رفتاری بین و تغییرات قانونمند و به شکل تصادفی در رفتار تمایز قائل شده اند؛ نوع اول تغییر در پاسخ به تحمیل خواسته های خاص رخ می دهد در حالی که نوع دوم به طور طبیعی بیشتر در اثر پاسخ فرد به محیط روی می دهد. رویکرد TBCT منجر به ایجاد ذهنیات مشترکی می گردد که قانونمند شده اند و در آن طرفین تنها به درخواست درمانگر پاسخ نشان می دهند. هنگامی که قوانین دیگر چندان مشخص نیستند، روشن نیست که این رفتار حفظ خواهد شد یا نه (جاکوبسون و کریستنسن، 1996).

افزون بر این، یک فرد ممکن است قدردانی اندکی را بابت تلاش های شریک وی در درگیر شدن در شیوه های تغییر احساس نماید زمانی که روشن است شریک وی واقعاً نمی خواهد این کار را انجام دهد. اگر رفتار مشترک توسط بروز طبیعی احساس همسر درباره فرد و تمایل او به شاد بودن برانگیخته شود، فرد به احتمال زیاد آن را رضایت بخش تر در می یابد (جاکوبسون و کریستنسن، 1996). هنگامی که جاکوبسن و کریستنسن شروع به لحاظ نمودن چگونگی بهبود TBCT نمودند، یکی از تاکیدات اولیه آن ها کمک به طرفین برای پذیرش و همراهی با نیازهای یکدیگر و به روش ایجاد انگیزش طبیعی بود. هر دو در عملکرد بالینی خود مشاهده نمودند که درگیری در طی تغییر اغلب احساسات آزار و درد را می پوشاند (جاکوبسون و کریستنسن، 1996). به جای تمرکز بر کلیه توجهات بالینی آن ها بر اصلاح رفتار "اشتباه کنشگر" در درگیری های زوجین، گزینه جایگزین اصلاح پاسخ "اشتبــــاه" شریک با معرفی یک زمینه جدیدی که او او می تواند پاسخ دهد، می باشد. پیاده سازی تکنیک های پذیرش فوق الذکز نه تنها به زوجین راهبردهای خاصی برای مدیریت مشکلات آن ها فراهم می نماید بلکه الگوی روابط آن ها را به شیوه ای که پاسخ های خود به خودی آن ها را به یکدیگر به سمت بهتر شدن تغییر می دهد. پذیرش در زمینه زوج درمانی از نقش آن در فرد درمانی متفاوت است چرا که این امر مستلزم تحمل تجارب و رفتار فرد دیگر و همچنین خود وی می باشد. این نکته نیز قابل توجه می باشد که این موضوع بدان معنا نیست که زن و شوهر انتظار داشته باشند شرایط وضع موجود را در روابط خود بپذیرند (جاکوبسون و کریستنسن، 1996). نه تنها این نوع از پذیرش برای تغییر رضایتمندی از رابطه بعید است بلکه این احتمال وجود دارد که علائق یک طرف بیش تر از دیگران مورد توجه باشد. این نمونه در زوج درمانی برای یک فرد (اغلب اوقات زن) دارای مسائلی است که در آن زن برای تغییر فشار می آورد در حالی که دیگری (اغلب اوقات مرد) به سادگی وارد درمان می شود به امید آنکه زن دست از پریشانی خواهد کشید (جاکوبسون و کریستنسن، 1996).

درمانگر IBCT نباید با طرفی که کمتر راغب است با اشاعه عدم تغییر تبانی نماید. در عوض، پذیرش در IBCT به معنای رها نمودن مبارزه برای تغییر به منظور پرورش بیان آزاد و غیر دفاعی و ایجاد صمیمیت بیشتر پیرامون ناسازگاری است. به جای دست کشیدن به خاطر ناتوانایی آن ها برای متفاوت بودن رفتارشان نسبت یکدیگر، طرفینی که در تکنیک های پذیرش درگیر می شوند، باید به این احساس برسند که توقف تلاش های آن ها برای تغییر یکدیگر به آن ها اجازه می دهد تا به درک و مراقبت بیشتر از یکدیگر نائل شوند. هنگامی که این مراقبت بیشتر است به طور طبیعی واکنش های عاطفی زن و شوهر نسبت به رفتارهای یکدیگر تغییر می نماید، آن ها اغلب مشاهده می کند که کمتر به بروز رفتارهای واقعی برای تغییر نیاز دارند. در عین حال، به صورت متناقض گاهی تجربه احساس پذیرفته شده توسط یک طرف اغلب محرک موثری برای تغییر رفتاری است که در آن فشار برای تغییر می تواند یک مانع بزرگ در برابر تغییر باشد (جاکوبسون و کریستنسن، 1996). به عنوان مثال، زمانی که کارن به طور مداوم به شریک زندگی خود، ایزابلا، فشار می آورد که سازمان یافته و برنامه گرا باشد، رنجش ایزابلا در مورد آزار او ممکن است وی را از انجام این کار بازدارد. اگر کارن به جای آن بر اینکه او چقدر قدردان ماهیت آسان گیر ایزابلا در کمک به زندگی خود است تاکید نماید این فشار حذف خواهد شد و ایزابلا می تواند دریابد که واقعاً می خواهد شروع به گام برداشتن برای رسیدن به اهدافی نماید که برای او و یا هر دو پر ارزش می باشد.

با این حال، تغییر رفتار به هدف پایانی و یا مقصود از پذیرش را در نظر نمی گیرد. در شروع درمان، این پارادوکس با زن و شوهر بحث می شود به حدی که این موضوع برای تسهیل کاهش فشار جهت تغییر آن در نظر گرفته می شود. هنگامی که این امر در خلال درمان رخ می دهد، تغییر رفتار اغلب توسط درمانگر برجسته و تقویت می شود اما درمان هنوز هم در غیاب تغییرات واقعی در رفتار موفقیت آمیز در نظر گرفته نخواهد شد اگر به جای آن تغییرات در ارزش محرک رفتارها وجود داشته باشد و تغییر رفتار به سادگی کمتر از یک اولویت گردد. با توجه به وسعت شواهدی که وجود دارند TBCT حداقل برای زوج هایی که همکاری را از همه دشوارتر می دانند مفید خواهد بود، زوج درمانی بر پذیرش واکنش های قابل فهم یک طرف تاکید می نماید و احساسات مربوطه امید زیادی را برای تجدید صمیمیت و مشارکت واقعی عرضه می دارد. از این رو تاکید بر پذیرش در IBCT برای تغییر، شاید از الگوهای رفتاری یک زن و شوهر، ضروری می نماید اما قطعاً تجربه زندگی آن ها بودن در رابطه با همدیگر است.

نمونــــه موردی :

مثال زیر فرمولاسیون و درمان موردی IBCT را نشان می دهد. کارملا و ادواردو یک زن و شوهر میان سال از تبار فیلیپینی هستند که به صورت مشترک در یک شرکت کرایه تاکسی خارج از خانه خود کار می کنند. آن ها به مدت 20 سال است که ازدواج کرده و دارای دو دختر نوجوان هستند. کارملا درخواست خود را برای درمان ارائه نمود و بیاظهار داشت که این دو با مشکلات ارتباطی برخورد نموده اند.

ارزیــــابی و بازخورد :

در طول دوره ارزیابی سه جلسه ای خود، این زوج برخی از نگرانی های ظاهراً متفاوت خود را درباره رابطه شان شناسایی نمودند. هر دو زمانی که دیگری با اعضای جنس مخالف زمان صرف می نماید، احساس حسادت ابراز می نمودند، به علاوه ادواردو به صورت خاص نگرانی خود را در مورد یکی از دوستان خانوادگی مرد آن ها که کارملا از دوران کودکی با وی آشنا بود، ابراز نمود. کارملا شکایت کرده که ادواردو در عادات خرجی خود به شدت مقید بوده و او و فرزندانش باید برای برخی از ولخرجی های کوچک از وی اجازه بگیرند. او هم چنین ابراز نگرانی کرد که ادواردو علاقه بسیاری خارج از کسب و کار خانوادگی ندارد در حالی که او می خواست زمان بیشتری را به علائق خود وی و روابط خانوادگی گسترده اختصاص دهد. هر دو عضو از این زن و شوهر درگیری پیرامون صمیمیت جنسی را ابراز نمودند. ادواردو شرح داد که کارملا نظرات مخربی را به او در رابطه با عملکرد جنسی گذشته خود ابراز داشته در حالی که کارملا با بیان اینکه خجالت خود ادواردو در مورد عملکرد جنسی و دمدمی بودن متعاقبش پس از رابطه جنسی آن را تجربه سختی برای هر دو آن ها نموده است. کارملا بیشتر ناامید بود که او تلاش می کند تا در مورد مسائلی درباره رابطه آن ها بحث کند که با سکوت و یا تغییر موضوع مواجه گردید. او احساس نمود که هرگز نمی تواند بگوید چه در ذهن خود دارد. ادواردو ابراز در برابر این گفتگوهای دارای موضوع داغ مقاومت می کرد چرا که آن ها به احساس وی حمله نموده و او را درک نمی نمودند. پس از نخستین جلسه ارزیابی مشترک آن ها، به هر طرف به صورت جداگانه سه پرسشنامه برای تکمیل داده شد، پرسشنامه پیامد (OQ 45.2، لامبرت، هانسن و همکاران، 1996)، مقیاس تنظیم زوجی (DAS، اسپانیر، 1976) و مقیاس تاکتیک درگیری (CTS، اشتراوس، 1979).

نمرات این معیارها پریشانی فردی و زوجی معنی داری (DAS برای کارملا و ادواردو به ترتیب معادل 78 و 73 می باشد) و سطوح پایین خشونت را در طی سال گذشته آشکار می ساخت. در جلسه بازخورد، درمانگر IBCT مفهوم سازی کار خود را از دشواری های رابطه زوجین ارائه نمود. موضوع اصلی برای زن و شوهر به صورت یک مبارزه بر سر نیازهای متفاوت آن ها در راستای استقلال / خودمختاری فرموله شد. کارملا نیاز شدیدی به حفظ علائق و روابط خارج از ازدواج خود دارد، به ویژه با توجه به مقدار زمانی که این زن و شوهر برای انجام کسب و کار خود با هم صرف می کنند در حالی که ادواردو به صرف بیشترین وقت خود با کارملا و فرزندانشان راضی است.

این اختلاف بین آن ها ممکن است در واقع زن و شوهر را به یکدیگر بکشاند زمانی که آن ها ابتدا با هم برخورد نمودند، کارملا توجه ادواردو را به خود جلب نمود و مراقب او بود در حالی که فردیت کارملا، وی را یک شریک عاشقانه جذاب و جالب برای ادواردو می نمود. با این حال این اختلاف با توجه به آسیب پذیری های طرفین با قرار گرفتن در معرض شرایط متغیر، در طول زمان مشکل ساز شده بود. ادواردو و کارملا به خانواده اصلی وی نزدیک تر شده بودند و از خانواده ادواردو در مدت کوتاهی پس از ازدواج آن ها دوره گشتند، که باعث باقی گذاشتن ادواردو بدون داشتن روابط اجتماعی بدون کارملا شده و هنگامی که بیشتر وقت خود را صرف راه اندازی کسب و کار و خانواده اش نموده بود، فرصت کمی برای پیدا کردن دوستان جدید داشت. کارملا به اعضـــای خانواده بزرگ خود بسیار نزدیک بوده و به بسیاری از فعالیت های اجتمــــاعی می پرداخت، بنابراین او در آغاز از اینکه بخش بزرگی از وقت خود را با ادواردو صرف می کرد احساس ناراحت کننده ای داشت. نیاز کارملا برای خودمختاری در هر موقعیتی که در آن ادواردو می توانست اعمال کنترل داشته باشد بروز می یافت، مانند زمانی که او تلاش می کند هزینه های آن ها را کاهش دهد و یا در این مورد که کارملا با که زمان خود را می گذراند ناراحت می شود. او به درخواست ادواردو که کمتر او را برای تبدیل شدن به شخص مستقل تر از خودش کنترل و تشویق نماید واکنش نشان می دهد.

ادواردو این مورد را به عنوان یک امر بسیار حیاتی تجربه نموده و به نوبه خود، خاموش می شود. کارملا پس کشیدن خود را به صورت مرموز و اجتنابی از مشکلات خود تجربه نمود. علاوه بر این، ادواردو نیاز کارملا به استقلال را تهدید احساس می کند، اما در یک قید و بند می باشد چرا که او نگران است تلاش های وی برای آنکه آن ها به هم نزدیک تر شوند (به عنوان مثال، شروع صمیمیت فیزیکی) با نکوهش و انتقاد مواجه خواهد شد. در این الگوی تقاضا / پس زدن، زن و شوهر در مواضع خود قطبی تر شده و در حال حاضر در یک تله دوجانبه قرار دارند که در آن هر دو طرف خواهان نزدیکی به هم هستند اما برای رسیدن به آن احساس ناتوانی می نمایند در حالی که در این مبارزه بر سر استقلال گرفتار شده اند. در خلال بازخورد، درمانگر هم چنین به زن و شوهر داده های هنجاری را با در نظر گرفتن سطح پریشانی آن ها ارائه کرده و بر نقاط قوت آنان در مراقبت های عمیق شان از یکدیگر و تعهد و مباهاتشان به خانواده و کسب و کار خود تاکید می نماید. این زوج برای بازخوردشان در این فرمول مورد پرسش قرار گرفته و آنچه که در جلسات آینده روی خواهد داد توضیح داده می شود، پس از آنکه آن ها توافق کردند که به درمان ادامه دهند.

مداخلات :

بر اساس مفهوم سازی، مداخلات اولیه برای ادواردو و کارملا، شکستن الگوی تعامل معمولی و تشویق به ارتباط همدلانه و کناره گیری یکپارچه از این الگو بود. در این راستا، از این زن و شوهر خواسته شد تا مسائلی را که در طول هفته داشتند و با موفقیت یا عدم موفقیت سپری کرده بودند، بیاورند. درمانگر با زن و شوهر برای دیدن موضوع و الگوی تعامل آن ها کار می کرد در صورتی که آن ها مراحل خاصی را در راستای تغییر مضمون برداشته و موجب شده اند. به عنوان مثال، این زوج یک هفته بحث و استدلال نمودند که در جشن تولد برادر (خواهر) زاده کارملا باشند ولی ادواردو حضور نیافت چرا که او ترجیح داد در خانه بمانند و در روز تعطیل خود استراحت نماید. کارملا هنگامی که بازگشت خشمگین بود و بر سر او فریاد کشید چرا که به خانواده خود در مورد اینکه شوهرش کجا بوده مجبور شده دروغ بگوید. ادواردو، پاسخ وی را به عنوان انتقادی از شخصیت کمتر اجتماعی خود تفسیر نموده و حاضر به بحث در مورد این مساله نشد. در جلسه، درمانگر برای استخراج تعابیر ملایم تر از کارملا کار می کرد که نشان می دهد او ممکن است احساس رنجش نموده باشد از اینکه ادواردو در این جشن حضور نداشت. کارملا پذیرفت که او مایوس شده بود و گاهی اوقات وی احساس غم و خجالت زدگی می نماید از اینکه ادواردو به نظر علاقه ای برای نزدیک تر شدن به خانواده اش ندارد. در زمینه این تغییر، ادواردو قادر به پاسخگویی احساسی به کارملا بود و احساس اضطراب خود را در تجمعات بزرگ اجتماعی و هم چنین ترجیح اصلی خود را مبنی به اینکه وقت هایی تنها بماند، آشکار ساخت. در موارد متعدد، وقایع جنسی در طی درمان مورد بحث قرار گرفت. این بحث ها برای این زوج دشوار می نمود، هر دو نگرانی های خود را در مورد تماس جنسی ابراز نمودند به ویژه آشفتگی ادواردو در زمانی که عملکرد جنسی وی آن نبود که می خواست و اضطراب کارملا مبنی بر اینکه ادواردو عصبانی خواهد شد و از او دوری می گزیند اگر او احساس کند رفتارش در تجربه جنسی ناپیداست. درمانگر اجمالاً پیشنهاد نمود که آماده پذیرش تمرینات تمرکزی باشند اما این زن و شوهر علاقه مند به انجام این کار با هم نبودند. در عوض، از نظر عاطفی بر بحث های خودشان تمرکز نمودند و به نظر می رسید بر کاهش تمایلات جنسی آن ها تاثیرگذار بوده است. با گذشت زمان آن ها گزارش نمودند که روابط جنسی آرامش بخش تر و کامل تری داشتند.

پیــــامدهای درمان :

در چند جلسه گذشته درمان، کارملا و ادواردو دارای تعامل منفی کمتری در طی جلسه بودند و به نظر می رسید در آوردن رویدادی مشکل ساز کمتری از این هفته برای بحث به وجود آمده است. ادواردو نسبت به ابراز احساسات خود بازتر بود و حتی پیشنهاد کرد که آن ها همچنان پس از خاتمه درمان نیز زمانی را به صورت هفنگی برای بحث با همدیگر کنار بگذارند در عین حال کارملا هم پذیرش بیشتری را نسبت به اظهار نظرهای وی از خود نشان می داد. این پیشرفت های مشهود به وسیله سنجش رضایت اجمالی که این زوج هر هفته تکمیل می نمودند نیز تایید گشته بود و تغییرات مداومی را در طی دوره درمان نشان می داد و افزون بر این با ارزیابی های پس از درمان که در آن هر دو عضو نمرات DAS زوجینی را نشان می دادند که در محدوده رضایتمندی قراار داشت.

IBCT و CBT IBCT و زوج درمانی رفتــــاری :

زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) ریشه های مشترکی با دیگر اشکال زوج درمانی رفتاری از جمله آنکه زوج درمانی رفتاری سنتی (TBCT؛ جاکوبسن و مارگولین، 1979) و زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT؛ بائوکوم و اپستاین، 1990) دارد اما هر دو از لحاظ نظری و فنی از این درمان ها متمایز می باشند. همان طور که قبلاً شرح داده شد، زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) نشان دهنده سمت گیری نظری از زوج درمانی رفتاری سنتی (TBCT) در تأکید آن بر پذیرش عاطفی و وقایع محتمل مانند به جای تغییرات رفتاری قانونمند می باشد. اگر چه زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT)، مانند زوج درمانی رفتاری سنتی (TBCT) از مداخلات تغییرات رفتاری مستقیم در زمان مناسب بهره می گیرد اما در عمل این راهبردها اغلب کمتر از مداخلات پذیرش سازی استفاده می نمایند و زمانی که مورد استفاده قرار می گیرند به یک شکل منعطف تر و کمتر قانونمندتر اجرا می شوند. به عنوان مثال، آموزش ارتباطات در زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) طرفین را تشویق می کند تا عکس العمل عاطفی خود، به ویژه احساسات و عواطف لطیف تر را با یکدیگر به اشتراک بگذارند اما درمانگر بر فرمول " من تصریح می نمایم " که این واکنش های احساسی را بیان کنید، تاکید نمی نماید. زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) نیز ریشه در زوج درمانی رفتاری سنتی (TBCT) دارد، اما توسعه آن به صورت دوجانبه تحت تاثیر زوج درمانی رفتاری سنتی (TBCT) و و مدل های شناخت درمانی (CT) برای پریشانی های فردی دارد (بک، 1970؛ الیس، 1962).

مدل شناختی فرض می نماید که شناخت ها، احساسات و رفتارهای شخص به صورت متقابل بر همدیگر تاثیر دارد به طوری که مداخله در پی یکی از این وقایع می باشد (به عنوان مثال، اصلاح شناخت های ناکارآمد) و منجر به تغییراتی در دیگران (به عنوان مثال، عواطف و رفتارها) می گردد. زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) متفاوت ترین روش نسبت به زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) در استفاده آن از راهبردهای مستقیم اصلاحات شناختی محسوب می شود. فرض زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) بر این است که افراد یک زوج، در تلاش برای مفهوم بخشیدن به وقایع ارتباطی دارند که ممکن است در پردازش اطلاعات ناکارآمد دخیل باشد. آن ها ممکن است به صورت گزینشی نسبت به رفتارهای منفی شریک زندگی خود توجه داشته باشند و نگرش های ناسازگارانه ای در مورد رفتار شریک زندگی خود داشته و یا انتظارات، مفروضات و معیــــارهای غیر واقعی درباره شرکای خود و درباره شرکا و روابط عاشقانه خود به طور کلی داشته باشند (بائوکوم و اپستاین، 1990). در زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) این نوع از شناخت ها در طول درمان استنباط شده و به چالش کشیده می شوند و از راهبردهایی شبیه به آنچه که در شناخت درمانی (CT) فردی مورد استفاده قرار می گیرند، بهره می برند (بائوکوم و اپستاین، 1990). به عنوان مثال، سارا ممکن است فکرکند در پاسخ به تیم که بدون تماس دیر به خانه می آید "او به فکر من نیست"، که به نوبه خود بر رفتار او در با عصبانیت فریاد زدن وی در خانه وقتی که به خانه می رسد تاثیر می گذارد. یک نوع از مداخلات شناختی توجه به شواهد له و علیه فکر ساراست که از موارد مربوط به زوجین در زمانی استنباط می شود که تیم نشان می دهد که او متوجه بوده و یا توضیحات جایگزینی دارد برای اینکه چرا تیم زمانی که تاخیر دارد تماس نمی گیرد. با توجه به این شواهد، سارا ممکن است به اصلاح تفکر غیر منطقی خود دست بزند (به عنوان مثال، "ممکن است دلایل دیگری برای اینکه تیم دیر می کند وجود داشته باشد چرا که او اغلب نشان می دهد که به من توجه دارد")، و او را هنگامی که موارد مشابهی در آینده رخ می دهد، تشویق به یادآوری این اندیشه اصلاحی می نماید. از دیدگاه زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT)، این نوع از مداخلات به عنوان مداخلات مشکل ساز و غیر ضروری دیده می شوند.

با ارزیابی و اصلاح محتوای فکر سارا، درمانگر در واقع ممکن است حدی را که تیم سارا را "غیر منطقی" می بیند تشدید نماید و بدین ترتیب او را برای اشکالات رابطه شان سرزنش کند. این امر به خصوص زمانی که زوجین به صورت قابل توجهی در روشی که اآن ها طلاعات را پردازش می کنند و عواطف خود را بیان می نمایند، تفاوت دارند یک ریسک محسوب می شود، به طوری که این موضوع می تواند به طرف "منطقی تر" در هزینه شریک "عاطفی" مزیت و مصونیت ببخشد. علاوه بر این از آنجایی که بسیاری از افراد حاضر درزوج درمانی احساس ناتوان شمرده شدن توسط شریک زندگی خود را دارند، ممکن است به احتمال زیاد این راهبردهای تغییرات شناختی را در بخشی از کارهای درمانگران نیز بی اعتبار تصور نمایند. درمانگر زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) در سطح الگوی رفتاری ناکارآمد زن و شوهر (به عنوان مثال، از طریق کناره گیری یکپارچه) مداخلاتی را اعمال می نماید تا افکار ناکارآمد فردی که این امر این امکان را فراهم می سازد تا درمانگر به ارائه یک دیدگاه کامل تر و متعادل تری از این وضعیت بپردازد. شایان ذکر است که زوج درمانی در هر شکلی از فرد درمانی در وقایع خصوصی (به عنوان مثال، افکار و احساسات) از هر دو فردی که در این درمان حضور دارند، متفاوت است. به استناد الگوهایی که این دو فرد از تجربیات خودشان به اشتراک می گذارند، حقیقت مطلق افکار هر فرد ممکن است توسط شریک دیگر به "چالش" کشیده شود. در مثالی که در بالا توضیح داده شد، تیم ممکن است شواهدی له و علیه فکر سارا مبنی بر اینکه او وقتی که تفسیر خود را از این رویداد توصیف می کند، متوجه نیست و ممکن است بر میزانی که سارا معتقد است این فکر درست می باشد تاثیر بگذارد و شاید هم فاقد تاثیرگذاری باشد. در حالی که این نوع "آزمون واقعیت" ممکن است در زوج درمانی رفتـــاری تلفیقی (IBCT) روی دهد، این موضوع هدف اصلی درمان محسوب نمی شود.

در عوض، زوج درمانی رفتـــاری تلفیقی (IBCT) بر "حقیقت نسبی" وقایع خصوصی تاکید داشته و از این موضوع به عنوان یک ابزار در راستای ایجاد صمیمیت استفاده می نماید. قبل از کسب پاسخ تیم در وضعیت توصیف شده فوق، درمانگر زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) احتمالاً بر توالی و ترتیب رویدادها تاکید می نماید (به عنوان مثال، "هنگامی که تیم این مساله را برای آنکه شما احساس کنید وی متوجه نیست و شما تا زمانی که وی به خانه برسد عصبانی شوید، موثر نمی داند) و تجربیات شریک زندگی وی را معتبر می داند و آن را در یک چارچوب گسترده تر قرار می دهد (به عنوان مثال، "این تصور که تیم ممکن است متوجه شما نباشد باید برای شما باید بسیار ترسناک باشد، به خصوص با توجه به تجربه شما به عنوان یک کودک با پدرتان که زمان بسیاری را حضور ندارد). بنابراین درمانگر به طور مستقیم به منازعه بر نمی خیزد که آیا تیم مراقبت سارا است یا نه و یا اینکه بر اندیشه وی به عنوان ناکارآمد برچسب بزند، اما به جای آن واکنش و رفتار متعاقب او را حس می کند به طوری که تیم می تواند آن را بشنود و پاسخ دفاعی کمتری به آن بدهد. درمانگر در اصل به ارائه تجربه زن و شوهر به عنوان یک مساله غامض می پردازد. سارا و تیم در یک تنگنا قرار دارند زیرا سارا یک واکنش قابل درک قوی به این فکر دارد که تیم ممکن است به وی اهمیتی ندهد و در عین حال رفتار او مبنی بر فریاد کشیدن بر سر او وقتی که او به خانه می رسد باعث می شود تا تیم احساس کند مورد حمله قرار گرفته ومتعاقباً از گفتگو کناره بگیرد که منجر به احساس پریشانی بیشتری در هر دو عضو این زوج می گردد.

این شکل عرضه به تجربه هر دو طرف اعتبار می دهد در حالی که پیشایندها و پیامدهای رفتار هر یک از طرفین را روشن می نماید. اخیراً درمانگران زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) کارنامه خود را درباره راهبردهای مداخلات شناختی منتشر ساختند که شامل راهبردهایی است که به الگوهای در سطح کلان رفتار در زوجین و عوامل زمینه ای مانند روابط پیشین توجه دارد. هم چنین درمانگران زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) به فرآیندهای عاطفی نیز بیش تر از گذشته توجه دارند از جمله مداخلاتی که به منظور دسترسی و تشدید تجربیات عاطفی هستند (بائوکوم، اپستاین، و لاتیلید، 2002). این پیشرفت های اخیر، یک واکنش جزئی به انتقاد از زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) و تمرکز اصلی آن بر راهبردهای شناختی است که تشخیص زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) را از دیگر رویکردها دشوارتر می سازد چرا که این امر در حال حاضر شامل مسائلی بسیاری تحت پوشش آن است. با این حال، زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) هنوز هم در تاکید بیشتر آن بر فرمولاسیون موردی، متفاوت از زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) است، تاکید آن بر روی شکل وقوع احتمالی است در مقابل رفتارهای قانونمند و تاکید کمتر آن نیز بر راهبردهای شناختی سنتی می باشد.

IBCT و رفتار درمانی های "موج سوم" :

اگر چه زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) اقتباس مستقیمی از مدل خاصی از درمان های فردی به همان روش نیست که زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) از CBT برای افراد می آید اما وجوه اشتراک چندی با درمان های رفتاری پذیرش محور برای پریشانی های فردی دارد. در زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) مشابه با پذیرش و تعهد درمانی (ACT) و رفتار درمانی دیالیکتیک (DBT)، تاکید بر کارکرد رفتارها و حوادث درونی در محتوای آن ها و بر پذیرش و یا تمایل به تجربه جهان، خود فرد و دیگران است چرا که آن ها در زمان حال حاضر می باشند. به عنوان مثال درمانگر رفتار درمانی دیالیکتیک (DBT)، پذیرش را از طریق اعتباربخشی به رفتار فعلی بیمار به عنوان یک تلاش قابل فهم برای حل یک مشکل مدلسازی می کنتد، در حالی که به طور همزمان به بیمار برای درک هم عملکرد و هم عواقب رفتار خود کمک می نماید. به همین ترتیب، درمانگر زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) به تایید رفتارها، اندیشه ها و عواطف کنونی هر یک از طرفین با توصیف این وقایع می پردازد به گونه ای که آن ها در زمینه ای عمل می کنند که شامل پیشینه شخصی و تفاوت های فردی هر دو طرف و محیط اطرافش بوده که در آن طرفین همزیستی دارند. هنگامی که درمانگر قادر به ملاحظه رفتار هر یک از طرفین به عنوان یک واکنش قابل فهم برای مضمون حاضر است، به ترویج پذیرش زوجین نسبت به یکدیگر می پردازد.

هم چنین زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) مشابه با ACT نیز است که در آن این امر بسیار تجربی می باشد. زوجین دارای تجربه درباره پاسخ دهی به محرک های جدید بوده و ممکن است با شرکای خود برای راه های جدیدی از رفتار در طی جلسه توانمند شده باشند. به عنوان مثال، یک زوج ازدواج کرده به طور معمول ممکن است در الگویی درگیر باشند که در آن شوهر به ابراز خشم و انتقاد نسبت به همسرش بپردازد و در نتیجه همسر از گفتگو پا پس بکشد. در جلسه، درمانگر ممکن است به فاش سازی "ملایمی" از شوهر بپردازد یعنی تجربیات عاطفی که در پشت خشم و انتقاد او مانند احساسات وی از ضرر و یا ترس نهفته باشد. آنگاه همسر وی در جلسه با محرک جدیدی از بیان شوهر نسبت به عواطف لطیف تری برخورد می نماید و ممکن است به این وضعیت به طور طبیعی پاسخ دهد. اگر همسر در محاوره باقی بماند و یا حمایتی نماید، شوهر برای رفتار جدی مربوط به بیان عواطف لطیف تر ترغیب می گردد. این امر بدون تجویز هر گونه قانونی توسط درمانگر روی می دهد مانند "آیا انتقاد نکنید" و یا "عقب نشینی ننمایید" که ساختار تعامل و فاصله آن از تجربه عادی آن ها از این تعامل است. در عوض، تجربیات زوجین در حال حاضر یک انگیزش جدیدی است که به طور طبیعی باعث تغییر در زمینه ای می شود که آن ها در آن پاسخ می دهند.

نقش شناخت در IBCT :

همانطور که در بالا شرح داده شده،IBCT می کند مداخلات مفروض را به طور مستقیم در افکار متغییر به کار نمی بندد. بر خلاف برخی از درمان های فردی مبتنی بر پذیرش،IBCT نیز استراتژی هایی به سمت یک هدف صریح و روشن از دستیابی به آگاهی فراشناختی و یا انتشار شناختی را به کار نمی گیرد. از آنجا که تمرکز بر روی زن و شوهر است، تاکید مشابهی بر تغییر یا همان رابطه فردی با افکار آن خانم یا آن آقا وجود ندارد. در نتیجه، درمانگران IBCT به طور مستقیم تلاشی برای جدا کردن زوج از مضمون افکار فردیشان انجام نمی دهند و یا تجربه یک فکر را فقط به عنوان یک فکر ترفیع می دهند. با این حال، مفهوم کناره گیری یکپارچه ممکن است از طریق یک مکانیسم مشابه عمل نماید، که در آن یک تکنیک مفروض با هدف فاصله گیری طرفین، به طور مشترک، از الگوی تعامل آن ها وجود دارد.

استفاده راضی کننده و یا استعاره و توصیف به جای ماهیت ارزیابی تکنولوژی های کناره گیری یکپارچه زن و شوهر را از آن چه برای آن ها به طور معمول از رفتارهایشان استنباط می کنند جدا می کند (به عنوان مثال، سرزنش شریک زندگی). علاوه بر این، درمانگران IBCT علاقه مند به ایجاد یک تغییر در آگاهی شناختی از یک آگاهی فردی افکار و احساسات شان نسبت به آگاهی دوتایی افکار و احساسات هر دو طرف دارد، یک نوع از آگاهی دوتایی. از طریق این فرآیند، افراد یک دید منعطف تر و منطقی تر از این شرایط به دست می آورند، به طوری که آن ها به رسمیت می شناسند که هم تجربه فردیشان خود و هم تجربه شریک زندگی شان از این رویداد در برگیرنده عناصری از حقیقت می باشد (یعنی، هر دو مفهوم را درک می کنند). ممکن است که تغییر به سوی آگاهی زوجی نیز به آگاهی فراشناختی منتهی شود، با تشخیص اعتبار تفاسیر هر دو طرف از یک وضعیت، فرد به تفسیر تجربه فردی خود مرد یا زن از یک رویداد به عنوان یکی از تفاسیر ممکن می رسد. در این زمان، هر چند، هیچ پژوهشی برای حمایت این که IBCT به راستی دارای این تاثیر است وجود ندارد. هدف آشکار حرکت به سمت آگاهی زوجی در IBCT برای کاهش سرزنش شریک زندگی می باشد و در نتیجه، در برخی موارد، قادر به جدا کردن از احساس آشفتگی (کناره گیری یکپارچه) می باشد و یا در موارد دیگر، جهت تجربه همدلانه پیوستن از طریق بیان این احساسات می باشد.

یافته های تجربی :

تئوری آشفتگی زن و شوهر :

اگر چه تئوری رابطه آشفته که در آن IBCT بر اساس تصدیق کامل انتظارات می باشد، شواهد تجربی برای بسیاری از اجزای آن وجود دارد (به کریستنسن و پاسخ، 1993 مراجعه کنید). نکته ویژه، تحقیق بر روی الگوهای قطبش، مانند الگوی تقاضای عقب نشینی رایج می باشد (هئاوی ، لین، و کریستنسن، 1993). این الگوی تعامل با نارضایتی رابطه در چندین فرهنگ مختلف دشوار در ارتبـــــاط است (کریستنسن، الدریدج، کاتلا - پرتا، لیم، و سانتاگاتا، 2006). زوج هایی که با نمایش یک تقاضای همســـــر (زن) (wife-demand) قوی مشاهده می شوند، الگوی عقب نشینی مرد تمایل به آزمایش یک کاهش در رضایت زناشویی در سال آینده دارند (هئاوی ، لین، و کریستنسن، 1993). این نتیجه نشان می دهد که درگیری در این نوع از الگوی تعامل ناکارآمد به طور معمول منجر به وخامت بیشتر روابط در روش پیش بینی شده توسط این نظریه می شود.

نتیجه درمان :

مهم ترین احتمال برای یک رویکرد درمانی چیست که از اطلاعات تئوری پریانی آن حمایت نمی کند اما نتیجه داده ها درجه تاثیر و سودمندی را تصدیق می کند. دو کارآزمایی بالینی کوچک و یک کارآزمایی بالینی چند مکانی بزرگ وجود دارد که از اثربخشی IBCT پشتیبانی می کند. در یک پایان نامه منتشر نشده، ویمبرلی (1998) نشان داد که هشت زوج به طور تصادفی به شکل یک گروه IBCT مشخص شده بود به طور قابل توجهی بیش از نه زوج لیست انتظار در پایان درمان راضی بودند. در یک کارآزمایی بالینی کوچک از 21 زوج، جاکوبسون، کریستنسن، پرینس، کردوا، و الدریدج (2000) TBCT و IBCT را مورد مقایسه قرار دادند. داده اثر اندازه و داده اهمیت بالینی مورد توجه IBCT بود. با این حال، گسترده ترین اطلاعات در حمایت تاثیر IBCT از یک کارآزمای بالینی تصادفی دو سایتی بزرگ (کریستنسن و همکاران، 2004) آمده است که به طور جدی و مزمن زوج های پریشان را به عنوان شرکت کنندگان ثبت نام می کند.

یک درصد سی و چهار زوج ازدواج کرده در شهر سیاتل، واشنگتن، و لس آنجلس، کالیفرنیا، به طور متوسط در 23 بخش درمانی هر یک بیش از تقریباً 36 هفته شرکت کردند. میانگین سنی شرکت کنندگان 41.6 سال برای زنان و 43.5 سال برای شوهرانشان بود. متوسط طول مدت ازدواج 10 سال بود، و حدودا 80٪ نمونه ها قفقازی بودند. اگر هر از طرفین دارای یک تشخیص رایج از اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی، استفاده و یا وابستگی به مواد مخدر، اختلال شخصیت مرزی، اختلال شخصیت اسکیزوتایپال، اختلال شخصیت و یا ضد اجتماعی داشته باشد، زوج از مطالعه حذف می شدند. زوج ها، که در آن همسر (خانم) گزارش می داد که شوهر او درگیر سطوح خطرناکی از داغان بودن است، نیز نمی توانستند به مطالعه وارد شوند. برای اطمینان از اینکه این به طور قابل توجهی یک نمونه مضطرب بود آن باید یک تست دقیق از روش درمانی ارائه دهد، زوج ها باید معیاری برای نارضایتی زناشویی در سه سنجش جداگانه در طول سه زمان را ببینند. تقریباً 100 زوج که می خواستند زوج درمانی شوند اما به اندازه کافی پریشان نبودند نیز از مطالعه حذف شدند؛ یک پیگیری نشان داد که نیمی از این زوج ها پس از آن در جامعه به دنبال زوج درمانی بودند. تمام مطالعات درمانگران اجتماع شاغلینی را مورد آزمون قرار دادند که هم با TBCT و هم با IBCT گفتگو کردند و نظارت شدید بر هر دو داشتند (کریستنسن و همکاران، 2004).

تبعیت کدگذاری نشان داد که TBCT و IBCT قابل فهم هستند، و به صورتی تمرین داده می شوند، درمانگران IBCT حدوداً سه بار به صورت بسیاری از مداخلات پذیرش گرا به صورت درمانگران TBCT درگیر بودند، در حالی که درمانگران TBCT سه بار به صورت بسیاری از مداخلات تغییر گرا را داشتند. همچنین، برای اطمینان از اینکه TBCT ارائه شده در این مطالعه به روز است، یک مشاور خارجی که همکاری اصلی نویسنده کتابچه راهنمای TBCT (گایلا مارگولین از جاکوبسن و مارگولین، 1976) رتبه بندی های صلاحیتی را برای جلسات TBCT انتخاب شده ارائه می کند. متوسط رتبه بندی 52.1 بود، که بین "خوب" و "عالی" قرار می گرفت. پاسخ شرکت کنندگان به سنجش های باند درمانی و رضایت مصرف کننده با درمان نیز معادل گروه های درمانی بود. این یافته ها نشان می دهند که این آرمایش یک مقایسه عادلانه از هر دو درمان بود. مدل سازی چند سطحی از نحوه گزارش شخصی رضایت زناشویی زوج ها، (DAS، اندازه گیری نتیجه اولیه) از تغییرات قبل از درمان تا بعد درمان نشان داد که در درمان زوج ها ، با اندازه موثر نسبتــاً بزرگ d = 0.86 به طور قابل توجهی بهبود یافتند (کریستنسن و همکاران، 2004).

با این حال گذرگاه ها برای گروه درمانی متفاوت بودند؛ TBCT رضایت زوج ها در ابتدا باسرعت بیشتری افزایش می یابند اما پس از آن ثابت می شدند، در حالی که IBCT رضایت زوج ها به طور پیوسته افزایش می یافت. به طور کامل 71 درصد از IBCT زوج ها نشان دهنده افزایش رضایت آن ها به صورت قابل اعتماد و یا حتی رسیدن به یک سطح هنجار "بهبود" در پایان درمان است، در حالی که تنها 59٪ از TBCT زوج ها در این گروه قابل توجه بالینی بودند. دو سال پیگیری در این مطالعه نشان می دهد که تغییری که رضایت پس از پایان درمان رخ می دهد خطی نیست (کریستنسن، اتکینز، بائوکوم، و جرج، 2006). در عوض، گذرگاه های زوجین به دنبال الگوی کاهش"چوب هاکی" در هفته ها بلافاصله به دنبال آن پایان آن می باشند و پس از یک برگشت که در آن رضایت دوباره شروع به افزایش می کند. نکته مهم، در مدلی که به بهترین وجه مناسب این گذرگاه است، کاهش اولیه ای بود که به طور قابل توجهی سریع تر و مدت زمان طولانی تر برای TBCT زوج ها نسبت به IBCT زوج ها بود. با این حال، با دو سال پیگیری ارزیابی، سطوح مشابهی از بهبود قابل توجه بالینی برای هر دو درمان آشکار بود: 69٪ از IBCT زوج ها و 60٪ از TBCT زوج ها. بنابراین، با توجه به تعداد قابل توجه پریشانی اولیه این جمعیت، حدود دو سوم از زوج ها به طور قابل اطمینانی بهبود یافته یا در دو سال پیگیری ارزیابی ترمیم یافتند (کریستنسن، اتکینز و همکاران، 2006).

پیش بینی های پاسخ درمانی :

پیش بینی های متداول پاسخ به زوج درمانی شامل متغیرهای جمعیت شناختی مانند سن و نژاد؛ متغیرهای درونی، مانند شخصیت و آسیب شناسی روانی؛ و متغیرهای فردی، از جمله سبک های ارتباطی و تعهد می باشد. از یک منبع پیش بینی های ممکن در هر یک از این دسته بندی ها قبل از درمان، اتکینز، برنز و کولاگوئز (2005) بهترین پیش بینی کننده های تغییر را در رضایت زناشویی از قبل درمان تا بعد درمان در کارآزمایی بالینی کریستنسن، اتکینز و همکاران را شناسایی کرد. گزارش یک خواسته بزرگتر برای نزدیکی، ارتباط بهتر و مراحل کمتری به سمت پیش بینی طلاق یک سطح اولیه بالاتر از رضایت زناشویی در بر دارد. در حالی که رضایت اولیه زن ها و شوهرها متفاوت نیست، شوهر سریع تر بهبود می یابد و پس از آن در طول زمان آهسته می شود. زوج هایی که بیش از 18 سال است که ازدواج کرده اند نیز با سرعت بیشتری از زوج هایی که جدیدتر ازدواج کرده اند، بهبود می یابند. ناخشنودی با رابطه جنسی فرد نیز پیش بینی مهمی بود. رابطه جنسی ناخوشایند زوج ها در TBCT به سرعت در شروع درمـــان بهبود می یافت اما در واقع پس از آن رضایت نسبت به پایان درمـــــان کاهش می یافت، در حالی که IBCT رابطه جنسی ناخوشایند رضایت زن و شوهر را به طور پیوسته و در طول درمان افزایش می داد. به این ترتیب به نظر می رسد در حالی که عوامل درون شخصی مهم ترین پیش بینی کننده های رضایت زناشویی هستند، آن ها در پیش بینی وضعیت اولیه به جای نرخ تغییر قوی هستند. این امکان وجود دارد که این یافته ها با توجه به موفقیت رفتاری زوج درمانی در کمک به تمام انواع زوج هایی هستند که رضایت شان بهبود یافته است. هم چنین بائوکوم، اتکینز، سیمپسون، و کریستنسن (2009) نیز بهترین پیش بینی های قبل از درمـــان را نسبت به وضعیت بالینی یک زن و شوهر را در دو سال پیگیــــری ارزیابی در این مطالعه آزمایشی بالینی مورد شناسایی قرار دادند.

دو پیش بینی ویژه مهم انگیختگی عاطفی کد گذاری شده بودند، که به صورت فرکانس بنیادی در یک صدای سخنگو در حین وظایف متقابل اندازه گیری می شود و فرآینــــدهای قدرت، مخصوصاً توسعه و گسترش را تا حدی که زبان سخنگو با قهر "سخت" و یا با همکاری " نرم " تاکتیک های موثر در حین این وظایف را توصیف می کرد. استفاده بیشتر از تاکتیک های اعمال نفوذ نرم به شدت با بهبود بالینی و یا تنها بهبود در IBCT زوج همراه بود. زوج ها رغبتی به استفاده از اعمال نفوذ نرم نداشتند که ممکن بود سختی بیشتری با کار اتصال همدلانه داشته باشد و در نتیجه کمتر به خوبی برای IBCT پاسخ دریافت کند (بائوکوم و همکاران، 2009). زن ها با تحریک بالاتر کد گذاری احتمالاً رضایت شان در هر دو گروه درمانی رو به وخامت می گذارد، البته اثر گذرای برای زوج های TBCT قوی تر بود. اگر چه انگیختگی عاطفی بالا برای هر درمانگر چالش بر انگیز است، تاکیدهای IBCT در احساسات ممکن است توانایی درمانگران را برای کمک به این نوع از زوج ها بهبود دهد (بائوکوم و همکاران، 2009). در مجموع، نتایج این دو مطالعه نشان می دهد که اگر چه برخی از ویژگی ها و خصوصیات مانند فرآیندهای قدرت و انگیختگی کد گذاری ممکن است درمان انتخابی را نشان می دهد، اما هر دو قادر به پاسخگویی به نیازهای اکثر زوج ها هستند.

ساز و کارهای تغییر :

رضایت ممکن است در طول دوره درمان برای هر تعداد از فاکتورها، از جمله تغییرات مناسب در فرکانس رفتار مثبت و منفی، تغییرات در پذیرش این رفتارها، و ارتباط بین شرکا را افزایش دهد. داز، تام، سویر، اتکینز، و کریستنسن (2005) فراوانی و قابلیت پذیرا بودن رفتارها مورد نظر همکاران را به صورت مکانیسم احتمالی تغییرات مورد بررسی قرار دادند. نتایج آن ها نشان داد که TBCT منجر به تغییرات بیشتر در فرکانس رفتار مورد هدف در اوایل درمان است، اما IBCT منجر به تغییرات بیشتر در پذیرش رفتار مورد هدف هم در اوایل و هم در اواخر درمان می باشد. نکته مهم، تغییر در فرکانس رفتاری به شدت به بهبود رضایت در اوایل درمان مربوط است، در حالی که پذیرش عاطفی به شدت به تغییرات رضایت در درمان های بعدی مربوط است. الگوهای ارتباطی خود گزارشی نیز در طول دوره درمان بهبود یافته است (داس و همکاران، 2005). در هر دو گروه وقع آن ها از تعامل مثبت متقابل افزایش می یافت، هر چند اثر گذاری به طور قابل توجهی در TBCT بیشتر بود. هم چنین، هر دو گروه برخوردشان را از فعل و انفعالات متقابل منفی و فعل و انفعالات تقاضای عقب نشینی کاهش می دهند. هر یک از این تغییرات با بهبود در رضایتمندی زناشویی هم برای زن و هم برای شوهر همراه بود. این نتایج نشان می دهد که اگر چه تاکید TBCT بر تغییرات رفتاری اولیه نتایجی را در درمان تولید می کند، بلکه این تغییرات ممکن است نه فقط به صورت پایدار و نه به صورت نهایی به شکل سودمندی به رضایت زناشویی به صورت تغییرات در پذیرش رفتار و سبک های ارتباطی باشد (داس و همکاران، 2005).

کوردوا، جاکوبسان، و کریستنسن (1998) نیز ارتباطات را به صورت یک مکانیسم احتمالی از تغییرات مورد بررسی قرار دادند اما بر رفتارهای ارتباطی مشاهده شده در حین جلسات درمانی انتخاب شده تمرکز داشتند. IBCTو TBCT زوج ها بر روی کناره گیری یا احساسات لطیفی (هماننـــد ترس و یا غم و اندوه) در اوایل درمان تفاوت نداشتند، اما در وسط و پایان جلسات زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) زوج ها به طور قابل توجهی بیشتر نشان داده می شد. در گروه ها، افزایش احساسات نرم و کناره گیری، و همچنین کاهش مشکلات رفتاری، با بهبودهایی در رضایت زناشویی مرتبط می شد. بنابراین نتایج نشان می دهد که زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) تغییرات قابل توجه تری نسبت به TBCT در تمایل زن و شوهر به بحث در مورد مشکلات در یک روش غیر سرزنشی، همدلی القایی، رفتارهایی که پس از آن با رضایت بیشتر از رابطه همراه می شود ایجاد می کند (کوردوا و همکاران، 1998).

برنامه های کاربردی درمان :

یک زیر گروه مهم از زوج های پریشان آن گروهی از زوج هایی هستند که در آن حداقل یکی از طرفین در یک رابطه عشق بازی شرکت کرده باشند. در مقایسه کارآزمایی بالینی اصلی زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) زوج درمانی رفتاری سنتی (TBCT) (کریستنسن و همکاران، 2004)، 19 زوج شناخته شده اند که توسط یک یا چند رابطه عشق بازی متاثر شده بودند. در این 14 زوج، رابطه عشق بازی قبل یا در طی درمان، فاش شد. 5 زوج باقی مانده رابطه عشق بازی با شریک خود و یا با درمانگر اعلام نکردند (اتکینز، الدریدج، بائوکوم، و کریستنسن، 2005)، اما رابطه عشق بازی در حین پیگیری کشف شد. زوج ها افشاگر در شروع درمان به طور قابل توجهی مضطرب تر از زوج های فاقد عشق بازی بودند، اما رضایت زناشویی آن ها با نرخ مشابه بهبود یافته و نتایج درمان نهایی آن ها از آن زوج های فاقد عشق بازی غیر قابل تشخیص بود. در مقابل، زن و شوهرهایی که افشاگر نبودند حتی مضطرب تر از زوج افشاگر بودند و آن ها در نهایت کاهشی در رضایت زناشویی شان کاهش تجربه می کردند که به عنوان شکست های درمانی مشخص می شد. این نتایج نشان می دهد که این احتمال برای درمان موفقیت آمیز زن و شوهرهایی که یک رابطه عشق بازی را با استفاده زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) یا زوج درمانی رفتاری سنتی (TBCT) تجربه کرده اند وجود دارد، اگر چه افرادی که افشای رابطه عشق بازی خود را نسبت به طرفین خود انکار می کنند و رابطه عشق بازی را که یک نتیجه مثبت با احتمال بسیار کمتر دارد را ادامه می دهند (اتکینز، الدریدج، و همکاران، 2005).

هم چنین، چندین نویسنده روش هایی جهت تغییر زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) برای زوج هایی که در آن یکی از طرفین از بیماری های روانی و یا فیزیکی رنج می برد را مشخص کرده اند. نسخه های خاصی از زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) برای افسردگی حاد (کوردوا و گی، 2001؛ کوئرنر، پرینس، و جاکوبسون، 1994)، مبتلا به اختلال استرس پس از ضربه (اربس، پلوسنی، مک درمید و کامپتون، 2008)، و درد مزمن (کانو و لئونارد، 2006) وجود دارد. با این حال، در این زمان، اثر گذاری این تغییرات تنها از طریق مطالعات موردی نشان داده است. این یافته ها قطعاً با استفاده شان از داده ها از دو آزمایش بالینی کوچک و یک آزمایش بالینی بزرگ محدود می شوند. با این حال، با توجه به اندازه بزرگ نمونه، استفاده از سایت های مختلف، و طراحی دقیق آن مطالعات بزرگ، و هم چنین نتایج حاصل از مطالعات کوچکتر قبلی، به نظر می رسد موردی باشد که زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) در حداقل میزان تاثیرگذاری به صورت زوج درمانی رفتاری سنتی (TBCT) باشد، که به عنوان یک درمان اثر گذار و کارآمد برای زوج های پریشان شناخته شده است (کریستنسن و همکاران، 2004).

علاوه بر این، نتایج چندین نقطه قوت خاص از زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) را نشان می دهد. زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) به نظر می رسد در برابر کاهش معمولی در رضایت زوج پس از خروج از درمان بهتر حفاظت کند. زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) نیز بیشتر به طور نزدیکی با تغییرات در سبک های ارتباطی همراه است (به عنوان مثال، استفاده از عواطف و احساسات نرم و لطیف) که به بهبود رضایت زناشویی مرتبط است. برای زن و شوهری که درمان را با همسرشان (زن) شروع می کنند مقدار زیادی از انگیختگی عاطفی تجربه می شود، به خصوص تاکیدهای زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) بر روی عواطف و احساسات به نظر می رسد مهم باشد. بنابراین شواهد حاصل از این مطالعه ارزش مداخلات مبتنی بر پذیرش زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) را در کار با زوج های به شدت ناراحت پشتیبانی می کند.

مسیرهای آینده :

در حال حاضر، با سه آزمایش های بالینی اثر گذاری آن مورد حمایت بوده، ما با اعتماد می توانیم بگوییم که زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) یک انتخاب درمانی مناسب برای بهبود پریشانی زناشویی و کاهش احتمال جدایی یا طلاق است. در رابطه با دیگر درمان های رفتاری، ما می دانیم که زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) و هم چنین برای کار با زوج درمانی رفتاری سنتی (TBCT) در طول دوره درمان و به طور قابل توجهی پیگیری بهتر اولین دو ساله بهتر به نظر می رسد. زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) و زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) به طور مستقیم در یک کارآزمایی بالینی تصادفی مورد مقایسه قرار نگرفتند. زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) نیز از نظر تجربی حمایت شده است و نشان دهنده همانند زوج درمانی رفتاری سنتی (TBCT) موثر است، و به همین ترتیب، با گسترش، این احتمال وجود دارد که یک آزمایش مقایسه ای از . زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) و زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) در اندازه های موثر مشابه برای هر دو درمان، با احتمالات پیروی بهتری برای زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) منتج شده است. با این حال، در این مرحله از توسعه درمان های رفتاری زن و شوهر توافق عمومی در این زمینه وجود دارد که ممکن است مفید نباشد و یا سوال جالبی به سادگی پرسیده می شود که بسته درمان کامل بهتر کــــار می کند، با توجه به اینکه (الف) اغلب مطالعات در مورد این نوع برای یافتن تفاوت های درمانی مابین آن ها در تاثیر گذاری به شکست مواجه شده اند و (ب) یک مطالعه مقایسه ای درمان کامل به ما برای پاسخگویی به این سوال که چه مولفه هایی از این تاثیرات مشتق می شود اجازه نمی دهد (اسنیدر، کاستلانی و ویسمن، 2006). بنابراین، اغلب پیشنهاد شده است که تحقیقات آینده باید بر مطالعه فرایندهای تغییر بیشتر از نتیجه درمان تمرکز کند، از جمله توجه به فرآینــــدهای تغییر مشتری، تجربه خصوصی افراد (به عنوان مثال، احساسات، شناخت)، و مدیران بالقوه فرآیندهای تغییر مختلف را افزایش می دهد (هسرینگتون، فریدلندر، و گرین برگ، 2005).

هم زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) و هم زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) شواهد تجربی اولیه ای دارند که از مکانیزم های تغییر پیشنهادی حمایت می کند. همانطور که قبلا شرح داده شده، افزایش بیشتری در پذیرش رفتارهای مشکل مورد هدف در زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) مربوط به نتیجه درمانی بهتر می شد (داس و همکاران، 2005)، و زوج ها در زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) که نشان دهنده افزایش هایی در کناره گیری بیش از دوره درمان که منافع درمان بیشتری را نشان می داد، بود (کوردوا ، جاکوبسن، و کریستنسن، 1998). به همین ترتیب، در حمایت از مکانیسم های زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT)، کسانی که بازسازی شناختی و آموزش ابراز عاطفی را علاوه بر مداخلات رفتاری نشان دهنده تغییرات مهم در شناخت رابطه گرا در طول دوره درمان دریافت می کنند در حقیقت آن ها زوج درمانی رفتاری سنتی (TBCT) را که به تنهایی انجام نمی شود دریافت می کنند (بائوکوم، سیرس و شیر، 1990). با این حال تحقیقاتی برای تغییرات ارزیابی داده ها در پذیرش در زوج درمانی رفتاری شناختی (CBCT) و یا تغییر شناختی در زوج درمانی رفتاری تلفیقی (IBCT) وجود ندارد و ما شرط آن و زمان اینکه این مولفه های ضروری از درمان وجود دارند را نمی دانیم. ما هنوز یک روش طولانی از شناسایی دقیق چرا و برای چه کسی این درمان ها انجام می شود را نمی دانیم.

یکی از موانع اصلی برای مطالعات تطبیقی این است که همپوشانی قابل توجهی بین درمان ها، به ویژه برای درمان های رفتاری که ریشه های مشترک دارند، اما همچنین برای درمان های زوج های غیر رفتاری مانند زوج درمانی هیجان مدار (EFT، جانسون و گرین برگ، 1985 ) و زوج درمانی بینش گرا (IOCT سیندر و ویلیس، 1989) وجود دارد. در واقع، کریستنسن (2010) پیشنهاد کرده است که بهترین راه برای تحقیقات زوج درمانی برای دسترسی کامل ممکن است از طریق اجرای پروتکل یکپارچه برای زوج درمانی باشد. پروتکل یکپارچه شامل پنج اصل کلیدی است: 1. ارائه یک مفهوم سازی، زوجی، زمینه سازی هدف از مشکلات. 2. اصلاح رفتار تعاملی مخرب و ناکارآمد مشتق از احساسات 3. استخراج رفتار خصوصی مبتنی بر پرهیز از احساسات 4. پرورش ارتباطات مولد 5. تاکید نقاط قوت و تشویق رفتارهای مثبت (برای توضیحات کامل کریستنسن، 2010، را ببینید). از این چارچوب، ممکن است به پرسش سوالاتی در مورد اجزاء منحصر به فرد در سراسر درمان و تعیین تاثیر هر یک از مؤلفه ها به تنهایی و یا ترکیب روشی با دیگر اجزای بر نتایج رابطه بپردازیم. به عنوان مثال، بررسی اصل اول در عمق بدون معرفی سایر اجزاء امکان پذیر خواهد بود. از آنجا که زن و شوهر در درمان با زمینه سازی شخصی خود از مشکلاتشان وارد می شوند، این امر می تواند امکان مقایسه مفهوم سازی قبل از درمان خود را با مفهوم به دنبال ارزیابی و بازخورد آن را به وجود آورد. ما ممکن است بپرسیم چه بخش هایی (در صورت وجود) از مفهوم سازی توسط درمانگر با زن و شوهر ارائه شده است، آیا درجه یا نوع تغییر در مفهوم سازی طرفین با گرایش نظری (به عنوان مثال، شناختی در مقابل متنی) یا با ویژگی های منحصر به فرد زوج ها متفاوت است، که آیا مفهوم سازی "جدید" به معنی یک دوره پیگیری است، و یا آیا مفهوم سازی به تنهایی تاثیری بر اضطراب طرفین در مقایسه با افراد فاقد درمان دارد. در حال حاضر برخی از شواهد برای حمایت از اینکه تنها یک مداخله ارزیابی و بازخورد ممکن است در افزایش رضایت، صمیمیت، پذیرش، و با توجه به رابطه زوج های "در معرض خطر" موثر باشد (کوردوا و همکاران، 2005)، نشان می دهد که بررسی بیشتری از روند مفهوم سازی و بازخورد به احتمال زیاد یک جهت پربار برای تحقیقات آینده باشد.

این نوع مطالعه دارای مزیت کم هزینه بودن نسبت به یک کارآزمایی بالینی کامل است، و تجزیه و تحلیل مفصل تری از یک جزء منفرد به ما برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد تجربه مشتری، پیشنهاد صریحی در اینکه چه زوج های خودشان به صورت تاثیرگذار تجربه می اندوزند اجازه می دهد. یک مثال خوب از کار حاضر این است که شامل یک مقیاس کوچکتر می باشد، به طور عمیقی بر روی تجربه داخلی از زوج های تحت درمان از مقالات آمده از EFT تمرکز می کند. گرینبرگ و همکاران فرآیندهای تغییر را بر حسب "بهترین" جلسات مورد بررسی قرار دادند، و متوجه شدند که این دوره توسط تجربه عمیق تر عاطفی و رویدادی نرم تر مشخص می شود (گرینبرگ، فورد، آلدن، و جانسون، 1993). این روش شناسی می تواند در نمونه های کوچک در سراسر روش های زوج درمانی به بررسی اصل چهارم استخراج رفتار خصوصی مبتنی بر احساسات بپردازد. علاوه بر این برای تعیین دلیل کارهای زوج درمانی، ما نیز به بررسی اینکه آیا ما تفاوت مهم بین زوجین و افراد ممکن است راهنمای استفاده ما از استراتژی های مداخله باشد را علاقه مند ساخت. در اینجا دوباره مقایسه کلیه بسته های درمانی احتمالاً کمتر مفید خواهد بود تا بررسی عناصر خاص درمان. روانشناسی فردی یکی از واسطه های بالقوه درمان است که در تعدادی از مطالعات مورد بررسی قرار گرفته است (اشنایدر، کاستلانی و ویسمن، 2006). در زوجینی که در آن یک یا هر دو افسرده هستند، به عنوان مثال، ممکن است بررسی وقوع احتمالی در مقابل استراتژی قانونمند برای ایجاد ارتباط سازنده آموزنده باشد. از مقالات مربوط به درمان فردی، مک کالو (2003) پیشنهاد کرده که افراد مبتلا به افسردگی مزمن با سبک شنـــاختی پیش عملیاتی تشخیص داده می شوند و در نتیجه نیاز به یادگیری تجربی و بروز احتمالی وقایع دارند.

ما می توانیم پیش بینی کنیم که استراتژی های ارتباطی مبتنی بر قانون کمتر از استراتژی های مبتنی بر وقوع احتمالی در مواردی که در آن یک عضو از زوجین مزمن افسرده است، موثر می باشد تا در مقایسه با زوجینی که با تک اپیزود یا بدون افسردگی مشخص می گردند. تحقیقات متمرکز از این نوع می تواند به طور مستقیم به مصرف کاربردهای بالینی برای هر زوج خاص و افزایش بازدهی درمان بینجامد. اجرای توصیه های بالا ممکن است شواهدی را برای تامین بحث بر سر تازگی، سودمندی و ماندن قدرت استراتژی مبتنی بر پذیرش در استراتژی های تغییرات شناختی سنتی نماید و یا نه. هر دو IBCT و CBCT به دنبال پرداختن به محدودیت های زوج درمانی رفتاری سنتی بوده و این امر به عنوان یک سوال تجربی می ماند که آیا یکی آن را موثرتر انجام می دهد یا نه. درمانگران دو خط سیر مجزا از TBCT را ارائه می نمایند که با توجه به IBCT بیانگر حرکت به سوی یک رویکرد مضمونی یا زمینه ای است در حالی که CBCT وضعیت علت و معلولی تری به به وقایع داخلی، به ویژه با توجه به شناخت ها دارد. با این حال، پیشرفت های اخیر نسبت به CBCT که شامل توجه بیشتر به موضوعات گسترده مضمونی شده است نشان می دهد که این دو خط سیر ممکن است در دوره ای قطع شوند. شواهد حاصل از پژوهش در زمینه فرآیندهای تغییرات در طول چند سال بعد در تعیین آینده مداخلات زوجین مبتنی بر پذیرش حیاتی بوده و ممکن است در نهایت به ارائه بحث های نامرتبط فعلی بینجامد.