هدف اوليه هر درمان، خواه روانشناختي يا دارويي، هميشه مي‌بايست درمان اختلال و يا حداقل بهبود علايم آن باشد.
بنابراين ما مي‌بايست نسبت به درمانهايي كه فقط در جنبه‌هاي ثانويه از قبيل كيفيت زندگي بهبودي بوجود مي‌آورند و يا نتايج غير اختصاصي دارند شبيه ارزيابي ذهني بيمار از درمان بوسيله پرسشنامه، بسيار موشكافانه و انتقادي برخورد كنيم.
مي‌توان گفت كه اكثر درمانهاي روان شناختي غير قابل استفاده مي‌باشند.
درمانهاي روان شناختي محدودي وجود دارند كه بطور مناسبي بوسيله آزمايشات باليني كنترل شده كه شامل نمونه‌هاي بزرگ و كافي باشند اعتباريابي شده باشند، اين درمانها فاقد يك طرح آينده نگر بوده و شامل گروه كنترل مناسب و كافي و جايگزيني تصادفي گروه‌ها نبوده‌اند و همچنين ارزيابي دوسوكور نتايج و يك پيگيري در سطح متوسط و بلند مدت از بيماران نداشته‌اند.
موضوع بدتر اينكه برخي مطالعات كه يك بخش خوب هم داشته‌اند داراي اين ويژگي بوده‌اند كه اثرپذيري را به صورت غير مستقيم اندازه گيري كرده‌اند و امكان اينكه احتمالاً نشان دهند كه يك درمان روان شناختي ويژه به طور معناداري علايم يك اختلال ويژه را كاهش مي‌دهند، تعداد بستري شدن‌ها را كم مي‌كنند و غيره وجود ندارد.
در حقيقت ما به عنوان درمانگر چيزي كه برايمان مهم است داشتن يك اصول و اهداف است.
ما نمي‌گوييم كه بهبود برخي جبنه‌هاي غير اساسي و اصلي يك اختلال مهم نيست. در هدفهاي اوليه درمان دو سطح وجود دارد (بهبود اختلال كه براي بيش از 90 درصد از اختلالات روانپزشكي يك مدينه فاضله است) خوشبختانه با تشكر از تعداد مطالعاتي كه در اين راهنما مرور خواهند شد سودمندي آموزش رواني در بهبود سير بيماران دوقطبي را مي‌توان مشخص كرد و اكنون ما مي‌توانيم به سطح دوم برويم يعني به دنبال اين باشيم كه جدا از تأثير آشكار آموزش رواني در كاهش تعداد رويدادها و بستري شدن‌ها، چه بهبودها و پيشرفت‌هاي ديگري از آموزش رواني بدست مي‌آيد.
اجراي آموزش رواني دربرگيرنده تعداد سودمندي و منفعت در درمان بيماران دوقطبي است اين سودمندي‌ها به نتايج آشكار و اثربخشي كه آموزش رواني در پيشگيري از اختلال داشته‌اند اضافه مي‌شود.
اول اين كه اصل سودمندي درمان گروهي طولاني مدت آموزش رواني باعث بهبودي و افزايش در كيفيت مراقبت‌هاي دريافت شده بوسيله بيماران ما مي‌شود و منجر به افزايش تبعيت و همكاري درماني و دارويي شده و بيماران خودشان مي‌توانند در موقعيت‌هاي پيچيده درخواست كمك كنند يا اينكه برخي بيماران خودشان ويژگي‌هاي شروع برخي دوره‌هاي مانيا را خواهند شناخت و خودشان به درمانگر مراجعه مي‌كنند.
افزايش تعداد ملاقات‌ها و همراه شدن ساير متخصصين به روانپزشكان به بيمار كمك مي‌كند تا آنها احساس كنند كه نقش مهمي در درمان خود بازي مي‌كنند. اضافه شدن يك روانشناس براي آموزش رواني كه درگير فعاليت‌هاي بيمارستاني و پي گيري آموزش رواني به صورت گروهي است و هم چنين اضافه كردن يك رزيدنت جوانتر روانپزشكي كه جلسات ويژه‌اي از برنامه‌هاي آموزش رواني را اجرا مي‌كنند اغلب باعث انتقال اين ايده به بيماران مي‌شود كه يك تيم كامل براي بهبودي او كار مي‌كنند.
اين عمل، ترس بيمار را از اينكه بهترين درمان و مناسب‌ترين آن در دسترس نيست را كم كرده و از طرف ديگر مانع برخي ويژگي‌ها و خصوصياتي مي‌شود كه در ارتباط درماني اشكالاتي را بوجود مي‌آورد. مشكلاتي از قبيل تحريك پذيري يا عدم اعتماد كه اين ويژگي‌ها خود ناشي از بيماري ا ست و مي‌تواند به عنوان مانعي براي دريافت درمان مناسب باشند.
براي نمونه، يكي از بيماران ما بسيار كم حرف و ساكت بود و از گفتن هر نوع نگرشي كه مي‌توانست نشانه‌اي از وجود علايم سايكوتيك باشد خودداري مي‌كرد، نتيجه اين بود كه در اولين اپيزود مانيا به دليل علايم شديد هذياني، روانپزشك او را به صورت اجباري بستري كرد.
همين صحبت نكردن در مورد افكارش يك مشكلي براي درمان او بود. بعد از شركت بيمار در برنامه آموزشي رواني گروهي، بيمار اهميت تشخيص و شناسايي اوليه علايم خطر مانيا را كه در او بر اساس ليستي كه خودش تهيه كرده بود فقدان اعتماد بود را ياد گرفت و متوجه شد كه شناسايي اين علايم و صحبت در مورد آنها در جلوگيري از بستري شدن مؤثر است. او در پي گيري هاي بعدي با روانشناس خود در مورد نگرش‌هاي بي اعتمادي صحبت مي‌كرد و هر دو با هم تصميم مي‌گرفتند كه اين نوع نگرش او بيماري است يا نه.
با اين شيوه، بيمار شروع به شناسايي اوليه اپيزودهاي مانياي خودش مي‌كرد و اغلب اوقات از اينكه در مورد افكارش با روانپزشك صحبت كند ترسي نداشت. آموزش رواني از مدل‌هاي قديمي مداخلات روانشناختي و روانپزشكي كه هميشه وجود داشته اجتناب مي‌كند. مدل بيماري‌زا ارتباط بين دكتر شفا دهنده و بيمار منععل، در مقابل آموزش رواني يك ارتباط و همكاري درماني مناسب را بر اساس همكاري، آگاهي و اعتماد بوجود مي‌آورد.
عدم درك يك بيماري فرصت طلب سير اختلالات روانپزشكي را بدتر مي‌كند. اين حالت به درك نشدن بيمار توسط ديگران اضافه شده و بدتر آن كه فرد درك نمي‌كند چه اتفاقي برايش رخ داده و اينكه انتظار چنين چيزي را نداشته است.
بيماراني كه در مورد اختلال خودشان آگاهي ندارند و نمي‌توانند زندگي خود را بشناسند احساس ناتواني مي‌كنند. آموزش رواني درك بيمار از بيماري را بهبود مي‌بخشد، حداقل با آموزش رواني بيمار متوجه مي‌شود كه چه اتفاقي دارد براي او رخ مي‌دهد و همين آگاهي براي احساس به‌زيستي و زندگي با كيفيت بهتر ضروري است. بيماراني كه در دوره آموزش رواني شركت كرده باشند، احساس گناه خود را متوقف كرده و به جاي آن احساس مسئوليت پيدا مي‌كنند و اين قدم نشان دهنده نياز به درمان است.
بعد از اتمام يك گروه آموزش رواني مي‌گويند حالا من مي‌دانم چه اتفاقي برايم رخ داده است و ديگر به مدت طولاني هراسناك نخواهند بود. يك پديده جالب كه در حين آموزش رواني رخ مي‌دهد اين است كه به موازات اينكه بيمار در مورد اختلال خود اطلاعاتي بدست مي‌آورد اين حس را هم گسترش مي‌دهند كه از طرف ديگران هم فهميده مي‌شوند. بايد گفت كه متخصصان سلامت عمدتاً اطلاعات زيادي را به بيماران خود نمي‌دهند.
اين مسأله باعث مي‌شود كه بيمارانشان احساس كنندكه پزشك واقعاً نمي‌داند چه اتفاقاتي براي آنها رخ داده است. اما بيمارانيكه در گروه آموزش رواني قرار مي‌گيرند اطلاعات لازم را در مورد اختلالشان بدست مي‌آورند. بيماري كه آموزش رواني ديده باشد مي‌فهمد كه پزشك در مورد اختلال او مي‌داند و اين خود باعث بهبود در ارتباط درماني مي‌شود. آموزش‌هاي رواني پايه‌اي صحيح را براي انتقال اطلاعات بوجود مي‌آورد.
نفع واضح ديگر در اجراي يك برنامه آموزش رواني نسبتاً بلند مدت شبيه به آن چيزي كه در اين كتاب راهنما معرفي خواهد شد و تقريباً به مدت 6 ماه طول مي‌كشد اين است كه بيمار يك درمان كامل و جامع را دريافت كرده و اين خود احتمالاً باعث مي‌شود كه يك ثبات هيجاني بوجود آيد. در بيماران دوقطبي سير بيماري قبلي، بهترين پيش بيني كننده تشخيص براي سير بعدي است.
بنابراين بايد مطمئن باشيم كه حداقل 6 ماه ثبات هيجاني براي برخي بيماران مؤثر است تا آنها را در مسير پيگيري بگذاريم. برخي بيماران از اطلاعات دريافت شده در گروه‌ها و تعامل با درمانگران و بقيه شركت كنندگان نفع زيادي نمي‌برند. علاوه بر اين فاكتورهايي كه بهبودي بلافاصله را بعد از شركت كردن آنها در گروه در برخي بيماران شرح مي‌دهد فراسوي آن چيزي است كه در مورد بيماري‌ا‌شان، كنترل علايم و همكاري درماني دارند.
پيگيري‌هاي هفته‌اي خود بيماران به آنها كمك مي‌كند كه احساس امنيت بيشتري داشته باشند و زمانيكه با استرسورهاي ويژه مواجه مي‌شوند به حالات ذهني خود توجه بيشتري كرده و نياز به منظم كردن خواب خود را بياد بياورند.
علاوه بر اين تهيه اطلاعات جزئي و ويژه به بيماران در مورد اختلالشان علاوه بر اينكه يك تكنيك ساده‌اي است كه باعث بهبود در همكاري مي‌شود براي رابطه پزشك و بيمار نيز ضروري است. زماني كه يك پزشك به اين فعاليت اختصاص مي‌دهد.
توانايي براي انتقال دانش، پيچيدگي اختلال و نقش بالقوه بيمار ممكن است در درمان فرد مؤثر باشد. هر چند كه توضيح در مورد مثلاً سرطان روده بزرگ با جزئيات كامل به دليل سطح بالقوه درگيري بيمار خيلي مناسب و قابل استفاد نيست اما با اين حال، اين درگيري بيمار، پزشك را از وظيفه توضيح دادن به بيمار كه براي او چه اتفاقي رخ داده وقتي‌كه بيمار واقعاً مي‌خواهد بداند، معاف نمي‌كند.
از طرف ديگر، آموزش بيماران در مورد اختلالشان براي درمان بيماريهايي از قبيل آسم، ديابت و فشارخون بالا ضروري است، به دليل اينكه رفتارهاي بيماران از قبيل رژيم غذايي، عادتها و نگرش‌هاي بيمار مي‌تواند در سير بيماري آنها تعيين كننده باشند.
بنابراين همانطور كه اجراي درمان براي بيمار ديابتيك بدون آموزش بيهوده خواهد بود. درمان اختلال دوقطبي بدون آموزش رواني هم نامناسب خواهد بود.
مكانيزم عمل آموزش رواني:
هدف نهايي هر درمان مي‌بايست كاهش علايم و يا بهبود در سير و دوره يك بيماري ويژه باشد. در بيمار با اختلالات دوقطبي، هدف هر درمان نگهدارنده كاهش در تعداد اپيزودهاي هر قطب و شدت بيماري است و در نتيجه كاهش تعداد بستري شدن. اين هدف هم براي درمانهاي دارويي و هم درمانهاي روانشناختي صادق است. تفاوت گذاري معمولي و عاميانه‌اي كه مي‌گويد درمانهاي دارويي علايم را از بين مي‌برند در حالي كه رواندرماني مشكلات را درمان مي‌كند يك تمايزگذاري بيهوده است.
در روانشناسي باليني، درمان روانشناختي اگر بتواند در سير بيماري بهبودي بوجود آورد مؤثر مي‌باشد. مكانيزم عمل آموزش رواني را مي‌توان به سه سطح تقسيم كرد (جدول 1). در سطح اول مكانيزم‌هاي پايه‌اي هستندكه قسمتي از اهداف را تشكيل مي‌دهند. اينها مكانيزمهايي هستند كه فقدان آنها باعث مي‌شود كه به صورت خيلي ساده بگوييم آموزش رواني كاربرد ندارد.
اينها شامل آماده كردن بيمار با اطلاعات مناسب در مورد اختلالشان (همچنين اپيزودها، وقتي كه ضروري باشد)، بهبود و افزايش همكاري و تبعيت درماني و تسهيل در شناسايي اپيزودهاي جديد مي‌باشد. اين سه هدف جزئي، به صورت جداگانه در برنامه‌اي متنوع شبيه به برنامه ما وجود دارد اما ما اعتقاد داريم كه تركيب اين سه هدف برنامه ما را مستحكم كرده و يك رويكرد جامع را با اثربخشي بالا بوجود مي‌آورد كه يك درمان بلند مدت را باعث مي‌شود اين سه مكانيزم اساسي ما را قادر مي‌سازد تا نتايج خوب برنامه خود را شرح دهيم.
در سطح دوم، ما مكانيزمهايي را قرار مي‌دهيم كه صرفاً منحصر به برنامه آموزش رواني محدود نمي‌شوند و در سطح سوم، ما هدفهاي مطلوبي را مي‌گذاريم كه به عنوان Excellent Scererio ملاحظه مي‌شود. زماني ما مي‌توانيم به اين هدف برسيم كه دو سطح قبلي به خوبي پوشش داده شده باشد.
پيشگيري از رفتارهاي خودكشي مي‌بايست در هر درمان روانپزشكي به عنوان هدف اساسي باشد زير دليل مطلوب و نهايي در هر برنامه دارويي محافظت از زندگي است. هر چند كه ما پيشگيري از خودكشي را در سطح اول برنامه قرار نداده‌ايم اما آن را در يك جلسه كلي توضيح مي‌دهيم.
برنامه پيشگيري از خودكشي هدفي است كه هميشه در هر رويكرد از برنامه درماني ما ارائه مي‌شود خواه برنامه روانشناختي روانپزشكي يا بيمارستاني باشد. مواجهه با استرس و نظم بخشيدن به عادتها، به عنوان هدفهاي سطح دوم هستند.
رويكرد ما صرفاً مجموعه‌اي از تكنيك‌ها براي كنترل اضطراب نيست هر چند كه اگر به اين نتيجه برسيم كه اكثر افراد گروه مي‌توانند از آن سود ببرند مي‌توانيم برخي از تكنيك‌هاي ويژه و اختصاصي را آموزش دهيم. تنظيم عادتها در برنامه ما يك مكانيزم عملي است كه به صورت كامل در ساير رويكردهاي روان شناختي هم به كار گرفته مي‌شود از قبيل درمانهاي بين فردي و ريتم اجتماعي كه توسط گروه فرانك در پيترزبورگ بوجود آمده، در برنامه ما يك جلسه به اين موضوع اختصاص داده شد . هر چند كه اين موضوعي است كه در شروع برنامه‌ها ارائه مي‌شود و در كل برنامه ادامه دارد.
عملاً در هر جلسه يكي از كمك درمانگران و يا حتي يكي از بيماران در مورد اهميت زمان خواب، نظم در عادتها و اجتناب از مواد اظهار نظر مي‌كند. بايد متوجه باشيم كه اين مواد صرفاً شامل داروهاي غير قانوني خياباني يا الكل نيست.
بلكه منظور حتي موادي است كه هر دوز توليد و مصرف مي‌شود، مثل كافئين كه مي‌تواند تأثير مخربي بر سير اختلال دوقطبي بگذارد. ضروري است كه روشن سازيم آيا بيماري كه آگاهي او در مورد اختلالش افزايش يافته و با پي آمدهاي روانشناختي اپيزودهاي قبلي و بعدي آشنا شده اما همكاري مؤثري در درمان ندارد برنامه آموزش رواني در مورد او بي اثر بوده است؟ زيرا به طور ساده تعداد اپيزودها و بستري شدن‌ها كاهش نيافته و هدف سطح سوم پوشش داده نشده و ما معتقديم كه پوشش كامل تمام هدفهاي سطح اول و دوم بهبود در سير بيماري را بيمه مي‌كند.
اگر ما به ليست مكانيزم درمان برنامه آموزش رواني نگاه كنيم، مي بينيم كه در هيچ كدام از آنها اشاره‌اي به تغيير در ويژگي و خصوصيات مزاجي نشده است. اين نمي‌بايست موجب تعجب و شگفتي خواننده شود زيرا برنامه آموزش رواني ما با مدل طبي و زيستي – رواني – اجتماعي از اختلالات رواني شروع مي‌شود كه بطور كامل بر پايه شواهد علمي است و اين نمي‌تواند به ما بگويدكه كدام متغير مرتبط با شخصيت يا تعارضات درون رواني بر سير بيماري اثر مي‌گذارد.
براي ما خيلي مهم است كه در مصاحبه اوليه و در جلسه اول گروه براي بيمارانمان توضيح دهيم كه ما نمي‌خواهيم انتظارات غيرواقعي توليد كنيم. اينها انتظارات و ترس‌ها بسيار شايع هستند. گاهي بيماران تصور مي‌كنند كه آنها به گروهي دعوت شده‌اند تا هيجانهايشان را به صورت نمايشي ارائه دهند و هدف تخليه هيجاني است.
وظيفه ما اين است كه اين تصورات غلط را رد كنيم. بايستي روشن كنيم كه هدف ما يادگيري بيماران در مورد اختلالشان مي‌باشد چندي كه مكانيزم كلي براي برنامه آموزش رواني است.
جدول 1- سطوح و اهداف مكانيزم‌هاي عمل آموزش رواني - آموزش رواني گروهي: مكانيزم‌هاي اوليه (هدفهاي جزئي در سطح اول)
• آگاهي از اختلال
• شناسايي اوليه علايم اخطار
• تبعيت درماني - آموزش رواني گروهي: مكانيزم‌هاي ثانويه (هدفهاي جزئي سطح دوم)
• كنترل استرس
• اجتناب از مصرف مواد و سوء مصرف آنها
• نظم بخشيدن به شيوه زندگي
• پيشگيري از خودكشي - آموزش رواني گروهي؛ هدفهاي مطلوب و عالي درماني
• افزايش دانش و مواجه شدن با پيامدهاي رواني اجتماعي اپيزودهاي قبلي و بعدي
• بهبود بخشيدن به فعاليت‌هاي اجتماعي و بين فردي در بين اپيزودها
• روياروشدن با علايم باقي مانده سندرم و اختلال
• افزايش و بهبود well-being و كيفيت زندگي
