افسردگی مقدمه افسردگی یک اختلال عودکننده و مزمن است که منجر به اختلال عملکرد و ناتوانی می گردد؛ به طوری که رتبه دوم بار ناشی از بیماری ها را در سنین 44-15 سالگی در هر دو جنس به خود اختصاص داده است.
افسردگی به معنای خلق و روحیه افسرده یا بی حوصلگی مفرط می باشد. بیماران افسرده، هم چنین ممکن است دچار کاهش انرژی، اختلال خواب، اختلال اشتها و کاهش اعتماد به نفس باشند و در موارد جدی تر، دچار احساس ناامیدی از ادامه زندگی و تمایل به مرگ. آنها ممکن است شکایاتی به ظاهر جسمانی داشته باشند که توجیه طبی دیگری نداشته باشد.
این اختلال را می توان در سیستم مراقبت های اولیه تشخیص داد و درمان کرد.
تأخیر در تشخیص یا درمان می تواند به پیامدهای ناتوانی فردی، نابسامانی خانوادگی، تبعات اقتصادی، افزایش مشکلاتی مانند بیماری هایی قلبی و افزایش مرگ و میر به دنبال خودکشی بیانجامد.
درمان های مرسوم افسردگی که در سیستم مراقبت های اولیه قابل بهره گیری باشند شامل تجویز دارو و انجام اقدامات غیردارویی است که شامل مراحل حاد و نگهدارنده است.
برخی از گرو ه های در معرض خطر افسردگی عبارت اند از زنان به ویژه در دوران پس از زایمان، افراد مبتلا به بیماری های مزمن و ناتوان کننده یا والدین کودکان دچار چنین بیماری هایی، سوءمصرف‌کنندگان مواد، افرادی که شکست شغلی، مالی یا عاطفی اخیر داشته اند، افرادی که اخیراً عزیزی را از دست داده اند، و افرادی که طلاق یا جدایی اخیر داشته اند.
راهنمای تشخیصی افسردگی :
پرسش های کلیدی (خلق افسرده، بی حوصلگی)
1- آیا در دو هفته اخیر، احساس غمگینی و غصه دارید؟
2- آیا در دو هفته اخیر احساس بی حوصلگی می‌کنید به شکلی که حوصله انجام دادن کارها را نداشته باشید ؟
موارد فوق را می‌توان از خانواده یا اطرافیان بیمار هم پرسید. در صورت پاسخ مثبت به سؤالات 1 یا 2، بقیه سؤالات پرسیده شوند.
پرسش های تکمیلی :
1- آیا در دو هفته اخیر، میل شما به غذا کاهش یا افزایش یافته است؟
یا وزن شما کاهش یا افزایش یافته است؟
2- آیا در دو هفته اخیر خوابتان نسبت به گذشته کاهش یا افزایش داشته است؟
3- آیا در دو هفته اخیر به قدری بی قرار بوده اید که نتوانید یک جا بند شوید؟ یا برعکس حرف زدن یا حرکات تان کندتر از معمول شده است؟
4- آیا در دو هفته اخیر احساس خستگی می‌کنید یا احساس می‌کنید که توان انجام فعالیت‌های معمول ر ا ندارید؟
5- آیا در دو هفته اخیر خود را فردی بی ارزش یا بی فایده می دانسته اید؟
6- آیا در دو هفته اخیر احساس می‌کنید دچار فراموشکاری مفرطی شده اید یا تمرکز خود را از دست داده اید؟
7- آیا در دو هفته اخیر احساس می کنید که از زندگی خسته شده اید (پرسش در مورد افکار مرگ)؟ در این روزها به این فکر می کنید که خود را از بین ببرید (پرسش در مورد فکر خودکشی)؟
مهم:
در صورت رسیدن به دست کم پنج نشانه افسردگی که حداقل یکی از آنها بر پایه دو پرسش کلیدی بالا به دست آمده باشد، تشخیص افسردگی اساسی مطرح می شود.
اگر سابقه ای از مانیا یا هایپومانیا وجود نداشته باشد درمان با فلوکستین را شروع کنید.
در مواردی که نشانه هایی از افسردگی وجود دارد ولی ملاک های کامل افسردگی اساسی را شامل نمی شود، اگر نشانه ها به مدت دو سال یا بیشتر ادامه یافته اند باز هم مطابق با دستورعمل درمان افسردگی اساسی عمل کنید.
تذکر:
سالمندان بیش از تاکید بر خلق افسرده از علایم جسمی افسردگی (اختلال اشتها، خواب و دردهای بدنی) و بی قراری شاکی هستند و نیز گاهی علایم آنها به صورت علایم شبه دمانس است (دمانس کاذب).
در موارد مشکوک به دمانس کاذب می توان یک دوره درمان افسردگی را امتحان نمود؛ در صورت عدم پاسخ، به الگوریتم ”دمانس“ مراجعه شود.
درمان :
داروهای ضدافسردگی و برخی رواندرمانی‌ها (شناختی-رفتاری و بین فردی) در درمان افسردگی موثر هستند.
اما با توجه به دردسترس نبودن رواندرمانی برای همه بیماران، خط اول درمان دارویی است.
برخی اقدامات غیردارویی هم می‌توانند در درمان موثر باشند که این اقدامات توسط کارشناس سلامت روان انجام خواهد شد. "آموزش حل مساله" و "فعال سازی رفتاری" از این دست اقدامات هستند.
با توجه به محدودیت امکانات، در حال حاضر این اقدامات تنها برای کسانی که به طور کامل به درمان دارویی پاسخ نداده اند یا افسردگی‌های خفیفی که ممکن است نیازی به درمان دارویی نداشته باشند، پیشنهاد می‌شود.
آموزش به بیمار و خانواده هم از اصول درمانی کلیه اختلالات است که در مورد افسردگی هم کاربرد دارد.
- در صورتی که بیمار در گذشته به یک داروی ضدافسردگی، خوب پاسخ داده دوباره از همان دارو استفاده کنید.
- پیش از آن که یک داروی ضدافسردگی را بی اثر بدانید، از این که با «دوز کافی» و به «مدت کافی» مصرف شده است مطمئن شوید.
- افزایش تدریجی دوز داروهای ضدافسردگی، میزان بروز عوارض جانبی را کم می کند و در نتیجه پذیرش درمان از جانب بیمار را افزایش می دهد.
- تجویز داروهای مانند فلوکستین بعد از غذا یا همراه با آب، بروز عوارض گوارشی آنها را کاهش می دهد.
- در هر بار ویزیت، کمترین مقدار داروی لازم را تجویز کنید.
- موارد ممنوعیت نسبی تجویز داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای (مانند نورتریپتیلین، آمی تریپتیلین، ایمی پرامین، دزیپرامین و تریمی پرامین): وجود آریتمی قلبی، سابقه یا علایم ایسکمی قلب، گلوکوم زاویه بسته، هیپرتروفی پروستات و بیماری‌های عروقی مغز.
- درصورت وجود دلشوره می توانید کلردیازپوکساید (5 تا 10 میلی گرم، یک یا دوبار در روز) یا برای کم خوابی، لورازپام (نیم تا یک میلی گرم، نیم تا یک ساعت پیش از خواب) تجویز کنید.
- اگر افسردگی برای اولین بار در سن بالای 55 سال به ویژه در مردان ظاهر شده باشد، رد مسایل طبی كه در رأس آنها اختلالات قلبی- ریوی و بدخیمی‌ها هستند، بسیار مهم است.
شرح وظایف پزشک :
- ویزیت موارد ارجاع شده از طرف بهورز
- بررسی علایم افسردگی در کلیه مراجعانی که در معرض خطر افسردگی هستند
- درمان بیماران افسرده طبق الگوریتم درمان افسردگی
- آموزش بیمار در مورد درمان و نحوه مصرف دارو
- ارجاع به سطح تخصصی در صورت لزوم
- دریافت پسخوراند از سطح تخصصی
- پی گیری بیمار بعد از برگشت از ارجاع
- نظارت بر عمل کرد بهورز و کارشناس بهداشت روان تیم سلامت نکاتی که باید توسط پزشک به بیمار افسرده و خانواده وی آموزش داده شود:
- افسردگی یک بیماری شایع است که ممکن است برای هر کسی پیش بیاید و نشانه ضعف اراده یا تنبلی یا تلقین نیست و تنها با توصیه های عمومی مانند رفتن به مسافرت برطرف نمی شود.
- درمان های مؤثری برای افسردگی در دسترس است. اما بهبودی پس از 3 تا 4 هفته ظاهر خواهد شد و قبل از آن نباید زیاد انتظار بهبودی داشت.
- اثرات جانبی داروها اغلب به تدریج از میان خواهند رفت و اغلب داروها در صورت مصرف طبق دستور پزشک باعث عوارض جانبی خطرناک یا وابستگی نمی شوند.
- لازم است دارو برای "دست کم" یک دوره شش ماهه پس از بهبود علایم مصرف شود.
- مصرف منظم دارو خیلی اهمیت دارد. دارو باید هر روز استفاده شود و در صورت امکان خانواده بر مصرف دارو نظارت داشته باشد.
- قبل از قطع دارو حتماً با پزشک مشورت شود.
- پزشک باید خانواده بیمار افسرده را به همکاری برای ادامه درمان بیمار تشویق کند و از آنها بخواهد تا موارد بهبودی را به وی متذکر شوند.
باید بر رعایت نکات زیر تاکید کرد:
- مهم است تا جای ممکن فعالیت هایی که در قبل لذت بخش بود را ادامه داد، حتا اگر در حال حاضر دیگر جالب یا لذت بخش نباشد.
- مهم است که خواب منظمی داشته باشد (یعنی هر شب ساعت مشخصی به رختخواب برود و سعی کند که به اندازه قبل بخوابد و از خوابیدن بیش از حد خودداری کند).
- منافع فعالیت بدنی منظم تا جای ممکن
- منافع فعالیت‌های اجتماعی منظم مثل شرکت در فعالیت‌های اجتماعی گروهی تا جای ممکن
- شناسایی فکرهای آسیب به خود و خودکشی و مراجعه برای کمک در صورت بروز
- در سالمندان، اهمیت ادامه اقدامات مربوط به مشکلات سلامتی عمومی
موارد ارجاع غیرفوری به روانپزشک :
- بیمار افسرده ای که سابقه ای از دوره های مانیا یا هیپومانیا داشته باشد.
- بیمار افسرده ای که علایم پسیکوتیک داشته باشد.
- بیمار افسرده ای که به درمان با فلوکستین و نورتریپ تیلین پاسخی نداده است.
- بیمار افسرده ای که پس از پاسخ نسبی به درمان پیشرفت درمانی وی متوقف شده و به افزایش دوز دارو و اقدامات غیرداویی کارشناس سلامت روان پاسخ نداده است.
- بیماری که دچار عوارض دارویی شده و به اقدامات ابتدایی درمانی پزشک پاسخ نداده است.
موارد ارجاع فوری به روانپزشک: - بیماری که به هر دلیل فکر (ایده) خودکشی دارد، حتی اگر به نظر پزشک واقعی نرسد.
- بیماری که از خوردن آب و غذا امتناع می‌کند.
- وجود اختلال جدی در غذا خوردن، وضعیت طبی بد، عدم تحرک، عدم صحبت.
موارد ارجاع فوری به بخش روانپزشکی:
- بیماری که طرح یا برنامه جدی برای خودکشی دارد.
- بیماری که احتمال می‌رود به دیگران آسیب برساند.
- بیمار بسیار تحریک پذیر، آژیته یا شدیداً بیقرار که کنترل رفتار وی دشوار است.
پی گیری و مراقبت بیمار افسرده توسط پزشک بعد از بازگشت از ارجاع:
ویزیت اول (طی هفته اول بازگشت از ارجاع) دریافت پسخوراند از سطح بالاتر در مورد نحوه مصرف داروها، ثبت داروها، آموزش خانواده و بیمار در مورد مصرف داروها و ارجاع هم زمان به کارشناس بهداشت روان تیم سلامت؛ سپس ویزیت مجدد یک هفته بعد.
ویزیت های بعدی:
پزشک ترجیحاً بیمار را از نظر پاسخ درمانی و عوارض دارویی بر طبق برنامه تعیین شده در پسخوراند روانپزشک یا پزشک عمومی دوره دیده ویزیت می کند.
در غیر این صورت تا شش ماه پس از بهبودی، بیمار به صورت ماهانه ویزیت می شود.
برای قطع درمان، بیمار ترجیحاً به شکل غیرفوری به روانپزشک یا پزشک عمومی دوره دیده ارجاع می شود.
در صورت عدم امکان ارجاع، پزشک خود می‌تواند به تدریج دارو را قطع نماید [اگر اولین دوره افسردگی اساسی باشد، از نوع مزمن یا پسیکوتیک نبوده باشد و عامل اصلی محیطی بروز افسردگی برطرف شده باشد].
هم زمان با ویزیت پزشک بیمار توسط کارشناس بهداشت روان تیم سلامت نیز مطابق برنامه زمان‌بندی مربوطه پی گیری می شود.
الگوریتم درمان دارویی بیمار افسرده تجویز فلوکستین 10 میلیگرم در روز تا یك هفته و سپس 20 میلیگرم در روز بعد از صبحانه (در افراد سالمند دوز 10 میلیگرم در روز كافی است و در صورت عدم پاسخ پس از 4 هفته به 20 میلیگرم در روز رسانده شود) و ارجاع هم زمان به کارشناس بهداشت روان تیم سلامت جهت ارزیابی و در صورت لزوم انجام مداخلات روان شناختی.
الگوریتم نحوه تجویز نورتریپتیلین: تجویز 25 میلیگرم نورتریپتیلین به صورت 1 قرص شب و افزایش هر هفته 1 قرص تا به 3 قرص در شبانه روز برسد (1 قرص ظهر و 2 قرص شب).
